袁彭尼

當前醫(yī)院面臨的競爭日益激烈，然而我國醫(yī)院財務管理方面存在著許多問題，本文就醫(yī)院財務管理當中的融資問題、支出控制問題、預算問題和基本的會計問題做了分析，提出了相關(guān)建議。

一、醫(yī)院財務管理的內(nèi)涵

醫(yī)院財務管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，是對醫(yī)院資金的籌集、分配、使用、清償?shù)葮I(yè)務進行決策、計劃、組織、執(zhí)行和控制等工作的總稱。醫(yī)院的財務管理一般包括：建立和健全醫(yī)院財務管理機構(gòu)和規(guī)章制度；根據(jù)基本建設規(guī)劃、大型醫(yī)療設備采購、零星土建維修、藥品采購、衛(wèi)生材料采購等資料編制財務計劃；資金籌集、資金投放、資金分配和清償以及日常的資金、財物管理；辦理應收應付款的結(jié)算；核算分析財務計劃的執(zhí)行情況；監(jiān)督財經(jīng)紀律遵守情況等。財務部門是財務管理的具體執(zhí)行者和實施者，是協(xié)調(diào)科室之間、職工之間、醫(yī)患之間及醫(yī)院同財政、稅務、銀行等各方面關(guān)系的紐帶。

二、醫(yī)院財務管理存在的問題

（一）融資渠道有限

對于醫(yī)院來講，其資金來源和其性質(zhì)有著一定程度的聯(lián)系。在我國，公立醫(yī)院同時具有市場主體的法人性質(zhì)和承擔部分福利職能的事業(yè)性質(zhì)，因此，國家預算撥款和醫(yī)療收費構(gòu)成醫(yī)院資金主要來源的兩個方面。雖然近些年來國家財政對醫(yī)院的劃撥資金的金額絕對數(shù)每年都在增加，但相對于不斷增加的營運費用和投資支出來講，比例相對下降。醫(yī)院資金來源主要是醫(yī)院的收入和部分負債，其中收入部分主要由醫(yī)院提供醫(yī)療服務的收入和銷售藥品的差價收入，負債部分則主要是銀行借款。從當前我國醫(yī)院資金來源的現(xiàn)狀來看，融資渠道較為有限，單純的依靠上述三方面的資金來源，難以滿足醫(yī)院發(fā)展的需要，對于醫(yī)院自身的發(fā)展不利，也會影響到提高醫(yī)療服務質(zhì)量和水平的提高。

（二）支出計劃執(zhí)行不力

一般來講，醫(yī)院都會制定相關(guān)的財務預算來把握和控制資金的使用，但是在執(zhí)行預算計劃時卻往往力度不夠，甚至由于某些原因造成實際資金支出和預算嚴重脫節(jié)。造成這種現(xiàn)狀的原因，除了客觀上一些費用支出的方向和時間、金額的不確定性之外，主要有以下兩點：

1.內(nèi)部控制不規(guī)范。這主要表現(xiàn)在相關(guān)領(lǐng)導對費用支出的主觀隨意性，各種非業(yè)務性成本支出難以控制，造成嚴重的損失和浪費；另一方面，作為財務人員，缺乏責任感，認為只要有領(lǐng)導的簽字批準，財務上執(zhí)行就可以了，這樣造成了財務部門監(jiān)督職能和財務管理職能的喪失。

2.投資盲目性大。醫(yī)院的投資主要是基礎設施和設備更新，然而再投資之前卻忽視了對投資的分析，這種分析主要包括設備的先進性以及相關(guān)設備未來發(fā)展方向，醫(yī)院對所投資的設備和技術(shù)的實際需求程度，以及投資的回報期間和投資回報率等等。

（三）預算編制不科學

預算是一個實體機構(gòu)以貨幣形式對其各個項目耗費和資源配置的量化控制方式，是為了完成實體機構(gòu)既定目標的一種管理方法。當前，我國醫(yī)院預算管理主要有以下幾個問題：

1.預算編制方法過于簡單。目前醫(yī)院廣泛采用的預算編制方法主要是調(diào)整預算法，一般是采用“上年基數(shù)+本年調(diào)整”的方法，這種編制方法在實際操作之中有時僅僅是根據(jù)上年的基數(shù)簡單的乘以一定的比例。

2.預算編制內(nèi)容過于簡單，預算涵蓋范圍少。對于醫(yī)院來說，預算應該是結(jié)合醫(yī)院的管理水平、財務狀況，考察醫(yī)院相關(guān)政策環(huán)境、市場環(huán)境、社會環(huán)境、地域特殊性之后，對醫(yī)院未來會計期間內(nèi)的各種活動形成一個貨幣量化的計劃，這種計劃應該包含財務預算與業(yè)務預算、資本預算、籌資預算四個方面。然而當前醫(yī)院的預算僅僅是財務預算一方面，且主體主要是收支預算，對于其他幾個方面涉及很少。

3.預算編制由財務部門單獨負責。這是基于傳統(tǒng)的預算觀點，然而隨著全面預算在各種機構(gòu)當中的實施，預算編制僅由財務部門負責，對醫(yī)院整體運行難以做到全面把握，往往會影響到預算編制的質(zhì)量。

（四）成本管理不完善

現(xiàn)行會計制度對于醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)定，只對醫(yī)療服務收支、藥品銷售收支進行核算，對于成本核算的具體制度和細節(jié)，并沒有詳細的規(guī)定。當前很多醫(yī)院成本核算的方法大多是以科室作為核算中心，這種核算方法，在增收節(jié)支和激勵方面的積極作用不能忽視的，但是成本核算應該起到的作用是反映醫(yī)院運行成本，監(jiān)督內(nèi)部業(yè)務運行，查找管理漏洞，完善醫(yī)院整體管理。由于當前的責任成本不能反映醫(yī)院的全面成本，難以全面發(fā)揮成本核算的作用，對于指導經(jīng)營決策和價值補償所起到的作用不大。這種財務會計和責任會計雙軌制核算產(chǎn)生的結(jié)果很難將真實、完整、可靠的信息提供給醫(yī)院管理者。盡管不同的核算有著不同的作用，但是忽略了成本核算和會計核算的一致性，達不到成本核算的真正目的。

三、建議及對策

（一）拓寬融資渠道

對于醫(yī)院而言，保證相對充足的資金來源和多元的融資渠道，一方面可以保證醫(yī)院的日常運營，避免財務危機的發(fā)生，降低財務風險；另一方面可以保證醫(yī)院能夠進一步的投資先進設備，引進高層次人才，提高醫(yī)療服務水平，再者可以擴大規(guī)模，進而擴展服務的輻射范圍，有利于提高一個地區(qū)的醫(yī)療水平。

（二）規(guī)范內(nèi)部控制，完善投資管理

解決費用支出的隨意性問題，必須提高領(lǐng)導的自身約束性以及對財務預算的重視程度，賦予財務部門監(jiān)督和審批權(quán)力。然而，在實際操作中很難奏效，關(guān)鍵是形成規(guī)范的內(nèi)部控制制度，賦予財務部門或其它相關(guān)部門審批的權(quán)力，形成權(quán)力之間的制約；在形成制度之后，又必須有內(nèi)部審計部門對制度執(zhí)行情況進行監(jiān)督和控制，另外還需要借助外部審計對醫(yī)院管理層進行約束，多方面共同作用，才能從根本上解決這一問題。

（三）改善預算編制

隨著醫(yī)院的收入、支出以及投資規(guī)模的大幅度提高，醫(yī)院的內(nèi)部管理變得越來越復雜，內(nèi)部資金缺口也越來越大，醫(yī)院過于簡單的預算管理內(nèi)容，落后的預算編制方法對醫(yī)院高質(zhì)量預算的編制有著負面影響。針對醫(yī)院預算編制存在的問題，筆者認為對于預算認識不足是一個重要原因，醫(yī)院管理層認為預算管理僅僅是對財務數(shù)據(jù)的分配，認為預算的編制質(zhì)量對醫(yī)院的管理水平和生存發(fā)展影響不大，將預算管理簡單的等同于對歷史數(shù)據(jù)的推算，將預算當成任務來完成，使得預算的控制性下降。要從根本上解決醫(yī)院預算管理存在的問題，首先應該轉(zhuǎn)變認識，要意識到預算編制是財務活動的重要組成部分，是影響著醫(yī)院的存續(xù)發(fā)展的重要因素。在提高預算編制質(zhì)量上，應該采取的做法是摒棄傳統(tǒng)的預算編制方法，采用彈性預算、零基預算等現(xiàn)代預算編制方法；推行全面預算，將業(yè)務預算、資本預算、籌資預算納入預算范圍；廣泛調(diào)動其他部門的積極性，發(fā)揮醫(yī)院主要業(yè)務部門對預算編制的輔助作用；預算編制之前綜合考察醫(yī)院相關(guān)政策環(huán)境、市場環(huán)境、社會環(huán)境、地域特殊性等影響因素。

（四）實施全面成本核算

成本核算對于醫(yī)院來講，既是完善管理所必需的基礎工作，也是決定醫(yī)療收費的基礎，對于完善成本支出控制有著積極作用，也是決策者的重要決策依據(jù)。醫(yī)療機構(gòu)的成本核算應該樹立全面成本管理的意識，進行全面成本核算，將醫(yī)療過程中的全部資金消耗（包括直接成本和間接成本）都納入成本核算范圍。醫(yī)院應該從自身提供醫(yī)療業(yè)務的實際成本消耗出發(fā)，以會計核算的數(shù)據(jù)為基礎，科學的選擇、確定成本核算對象，嚴格按成本核算對象歸集分配各項費用，全面發(fā)揮成本核算和成本管理的作用。