龔 健

入住ICU胸部創(chuàng)傷的患者處于強烈的應(yīng)激狀態(tài)中，患者因疼痛、插管和機械通氣所致的不適及對創(chuàng)傷的擔心，常常感到極度的“無助”和“恐懼”[1]，易引起失眠、焦慮，導致人與呼吸機不協(xié)調(diào)，產(chǎn)生身體和心理的病理生理改變，甚至危及生命。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可改善患者的舒適度[2]，減輕病理因素造成的損傷，減少機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間，減少治療費用。為此，啟東市人民醫(yī)院對胸部創(chuàng)傷并發(fā)急性呼吸衰竭行機械通氣的患者113例進行不同鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法的探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

2003年5月至2009年5月，入住ICU的多發(fā)肋骨骨折致急性呼吸衰竭應(yīng)用機械通氣治療48h以上的患者共113例。其中男75例，女38例，年齡（48.5±14.8）歲。隨機分為3組。間斷鎮(zhèn)靜組35例、持續(xù)鎮(zhèn)靜組38例、持續(xù)鎮(zhèn)靜每日喚醒組40例。3組性別、年齡和傷情程度等差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果評估

采用Ramsay分級標準(I級，患者憂慮、焦躁、不安；Ⅱ級，定向準確、安靜合作；Ⅲ級，僅對大聲指令有反應(yīng)；Ⅳ級，入睡，輕扣眉間反應(yīng)敏捷；V級，入睡，對眉間輕彈遲鈍；Ⅵ級，入睡，沒有反應(yīng))，鎮(zhèn)靜深度維持鎮(zhèn)靜Ⅲ～Ⅳ級。每小時評估一次。

1.3 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的劑量

咪達唑侖靜脈負荷量0.03～0.3mg/kg，維持量0.03～0.2mg/(kg?h)；異丙酚靜脈負荷量0.025～1.0mg/kg，維持量0.5～4.0mg/(kg?h)。嗎啡靜脈負 荷量0.05mg/kg（5～15min內(nèi)），后2～6mg/h或每1～2h重復靜注。芬太尼靜脈負荷量1～2mg/kg，后1～2mg/(kg?h)。

1.4 方法

間斷鎮(zhèn)靜組根據(jù)患者躁動、疼痛情況，間斷給予負荷劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物靜脈注射；持續(xù)鎮(zhèn)靜組給予負荷劑量后持續(xù)靜脈泵入鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，由ICU醫(yī)師決定最后時間完全停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；持續(xù)鎮(zhèn)靜每日喚醒組在持續(xù)靜脈泵入鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的基礎(chǔ)上每天早上08:00開始暫時停止鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物輸注，直至患者清醒并能正確回答至少3～4個簡單問題或者完成一些簡單的指令性動作，需要特別說明的是對于神志狀況本來就很差，無法達到完全清醒的患者，只要患者生命體征有明顯變化如出現(xiàn)血壓升高、脈搏加快，或不自主運動增加，患者逐漸表現(xiàn)不適或躁動時即達到目的，然后重新以原來劑量的一半開始給藥并滴定至需要的鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評分3～4）。收集3組患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時間、機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS10.0軟件包分析，進行t檢驗，P＜0.05為有顯著性意義。

2 結(jié) 果

持續(xù)鎮(zhèn)靜每日喚醒組與間斷鎮(zhèn)靜組、持續(xù)鎮(zhèn)靜組比較，持續(xù)鎮(zhèn)靜每日喚醒組在機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間上均明顯較其他兩組明顯縮短，差異有顯著性意義（P＜0.05）；而持續(xù)鎮(zhèn)靜組與間斷鎮(zhèn)靜組比較，P＞0.05，差異無顯著性意義，見表1。

表1 3組患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間比較（±s）

表1 3組患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與機械通氣時間、ICU住院時間、總住院時間比較（±s）

注：每日喚醒組與間斷鎮(zhèn)靜組、持續(xù)鎮(zhèn)靜組比較，▲P＜0.05，持續(xù)鎮(zhèn)靜組與間斷鎮(zhèn)靜組比較，△P＞0.05

鎮(zhèn)靜時間(d) 機械通氣時間(d) ICU住院時間(d) 總住院時間(d)間斷鎮(zhèn)靜組 35 6.83+2.68 8.4+8.62 12.7+3.56 15.68+5.73持續(xù)鎮(zhèn)靜組 38 6.38+8.91△ 8.09+9.8△ 11.53+3.68△ 16.9+3.59△每日喚醒組 40 5.23+5.38▲ 5.82+3.91▲ 8.6+2.31▲ 13.3+2.23▲n

3 討 論

胸部創(chuàng)傷、多發(fā)性肋骨骨折患者常需急診氣管插管行機械通氣。由于患者不能耐受氣管插管及創(chuàng)傷引起的疼痛和低氧血癥而躁動不安，引起人機對抗，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理是必須的，鎮(zhèn)靜使患者處于安定狀態(tài)，增加患者缺氧的耐受性，有利于救治工作順利進行。加用鎮(zhèn)痛劑，可產(chǎn)生最佳鎮(zhèn)靜效果，且減少鎮(zhèn)靜劑的量。良好的鎮(zhèn)痛可緩解患者緊張、焦慮的情緒，分散患者對疼痛部位的注意力。研究表明，以鎮(zhèn)痛藥物為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)靜方案能減少鎮(zhèn)靜藥物用量，減輕鎮(zhèn)靜藥物對患者意識狀態(tài)的影響，縮短帶機時間、脫機過程和ICU住院時間，有助于避免鎮(zhèn)靜藥物對患者長期心理問題的影響[3]。

目前臨床對胸部創(chuàng)傷致急性呼吸衰竭的患者，在應(yīng)用機械通氣時實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是保守的。間接鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜病例居多，且大多為損傷嚴重、合并癥多、病情危重的患者，表明醫(yī)師對持續(xù)性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的考慮和擔心。陶福正等[4]研究已表明，持續(xù)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對患者的脫機時間、呼吸相關(guān)性肺炎的發(fā)生率等方面無明顯的負面影響。尤其在減少患者的人機對抗、疼痛、煩躁、治療依從性差等方面顯示出良好的效果，持續(xù)靜脈滴注能有效地避免單劑靜脈注射引起的一過性血藥高濃度，避免血藥的過度波動，維持有效的治療血藥濃度。但ICU胸部創(chuàng)傷患者的鎮(zhèn)靜時間都比較長，大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療除了不可避免的藥物不良反應(yīng)外，鎮(zhèn)靜程度、時間掌握不當常常會導致過度鎮(zhèn)靜，可能引起患者昏迷、呼吸抑制、撤機困難、麻痹性腸梗阻、低血壓、心動過緩、免疫抑制、腎功能不全、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。治療超過1周，還可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀，并且藥物蓄積和藥效延長，延長了患者的蘇醒時間，大大增加了醫(yī)療費用。

為解決這些問題，啟東市人民醫(yī)院采用2000年Kress等[5]提出的每日喚醒（Daily Interruption）策略。即在白天對患者的神志，感覺與運動功能，基本的生理防御反射，生命體征（包括心率、血壓高低及波動幅度、脈搏次數(shù)及強弱、呼吸頻率等），呼吸機的工作狀況和使用的模式、參數(shù)、人機協(xié)調(diào)情況、患者有無自主呼吸、鎮(zhèn)靜藥物用法及用量、鎮(zhèn)靜藥物與其他手段和藥物之間的相互關(guān)系等進行評估。并在鎮(zhèn)靜過程中每小時評估鎮(zhèn)靜深度及躁動程度，盡量保持患者鎮(zhèn)靜又能容易被喚醒，維持正常的睡眠蘇醒周期。我們發(fā)現(xiàn)每日喚醒可以縮短機械通氣時間，ICU住院時間和總住院時間。其原因可能是每日喚醒便于利用患者清醒的時間及對言語指令的反應(yīng)為ICU的鎮(zhèn)靜質(zhì)量提供重要信息，然后根據(jù)個體差異來調(diào)整藥物用量，使患者能較早的主動參與治療。Kress也研究了每日喚醒對患者短期和長期預后的影響，發(fā)現(xiàn)對患者心理沒有長期的不良作用或者產(chǎn)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，甚至創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生更少。

據(jù)報道，每日喚醒還可以減少機械通氣的相關(guān)并發(fā)癥。流行病學資料顯示，機械通氣和危重疾病有關(guān)的7種并發(fā)癥包括通氣相關(guān)性肺病、上消化道出血、敗血癥、氣壓傷、靜脈血栓性疾病、膽汁淤積，以及需要外科干預的鼻竇炎。美國芝加哥大學的Schweickert WD（2004年）的回顧性研究[6]指出，采用每日喚醒和非每日喚醒組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.8%和6.2%（P=0.04）。分析其原因，在上述的7種并發(fā)癥中，通氣相關(guān)性肺?。╒AP）已有明確的證據(jù)證實與機械通氣密切相關(guān)。Cook等[7]研究統(tǒng)計在機械通氣的前5d每天VAP的發(fā)生風險率是3.3%，5～10d為2.3%，10～15d風險率為1.3%，盡管VAP的發(fā)生風險率在機械通氣5d后逐漸下降，但累計的風險率卻是隨著時間延長而增加的。此外，上述7種并發(fā)癥中至少有4個都和有創(chuàng)操作有直接關(guān)系。有創(chuàng)操作是ICU住院患者不可避免的治療手段。縮短機械通氣和ICU住院時間可以減低這些有創(chuàng)操作的需要。實施每日喚醒時需要嚴密監(jiān)測和護理，每日喚醒后引起的應(yīng)激和躁動，也可能會給患者帶來不良的影響，患者人機不協(xié)調(diào)或應(yīng)激性高血壓等，甚至可能會發(fā)生患者自行拔除氣管插管，動靜脈插管或其他裝置的可能。一旦出現(xiàn)這些問題，將給患者的后續(xù)治療帶來不可估量的危害。因此對每日喚醒的安全性、有效性仍需要在應(yīng)用中作出進一步的研究與評價。此外，每日喚醒要求有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員，對患者做出個體化評價，這也了不僅提高了對醫(yī)務(wù)人員的要求，同時也增加醫(yī)務(wù)人員的勞動強度。

國外對每日喚醒有許多對照研究，盡管采用的標準和操作方法有差別，但結(jié)論一致，即在ICU的鎮(zhèn)靜策略中聯(lián)合采用每日喚醒可以縮短機械通氣時間，ICU住院時間和總住院時間，增加計劃內(nèi)拔管的可能性，并減少并發(fā)癥的發(fā)生率和鎮(zhèn)靜藥物的使用量，從而降低患者的住院費用，節(jié)約衛(wèi)生資源。以上研究結(jié)果還需要大量的循證醫(yī)學證據(jù)，且仍然缺乏基礎(chǔ)研究，需進一步的完善。國內(nèi)ICU近年發(fā)展迅速，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛受到越來越廣泛的關(guān)注，但對每日喚醒的研究報道卻仍比較少，有待醫(yī)務(wù)人員的進一步努力。

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