曲英斌

回顧性分析齊齊哈爾市公安醫(yī)院2006年1月至2009年12月在急診手術室行此手術的126例并發(fā)腦疝的外傷性顱內(nèi)血腫患者的臨床資料，對微創(chuàng)穿刺術在急診的應用進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組126例，男82例，女44例，年齡13～72歲，平均38.7歲，以青壯年為主，均有外傷史，其中車禍傷59例，高處墜落傷28例，鈍器打擊傷22例，摔傷17例。

1.2 臨床表現(xiàn)

淺昏迷23例，中度昏迷76例，深度昏迷27例。來院時一側瞳孔已散大95例，雙側散大31例。來院時經(jīng)創(chuàng)傷的首次評估，在對呼吸、循環(huán)或有動脈性出血的患者進行高級創(chuàng)傷生命支持（Advanced trauma life support，ATLS）后進行CT掃描以確定診斷，這一過程均在0.5～1 h內(nèi)完成。GCS評分：≤5分29例，6～8分 97例。

1.3 影像學檢查

首次CT掃描顯示：硬膜外血腫53例，硬膜下血腫58例，顱內(nèi)血腫15例，血腫量＜30mL 23例，＞30mL 103例；中線移位5～10mm 35例，＞10mm 91例。

1.4 微創(chuàng)穿刺術的應用

1.4.1 治療方法

以CT片血腫最大層面為依據(jù)，采用無頭架簡易測量法確定穿刺點及穿刺深度、方向，注意避開重要大血管及靜脈竇，頭皮常規(guī)消毒后局麻，選用相應長度穿刺針接電鉆后穿過頭皮至顱骨，鉆透顱骨，硬膜外血腫至此手術結束；硬膜下血腫與顱內(nèi)血腫仍需將穿刺針穿透硬腦膜后推入顱內(nèi)至靶心，此過程在10～15min內(nèi)可完成。

圖1 急性硬膜下血腫穿刺術后

1.4.2 穿刺后決擇

穿刺前的傷情程度、病情發(fā)展的速度、引流物的性狀這三點是決擇穿刺后轉歸的重要依據(jù)。因硬膜外血腫第一次僅可將部分液態(tài)血抽出，因而穿刺后開顱仍是這類型病損的最佳決擇；硬膜下血腫與顱內(nèi)血腫確有少數(shù)病例穿刺后腦疝消失，復查CT中線復位而僅行穿刺引流成功的（圖2），但大部分病例仍需開顱手術。以上決擇的出發(fā)點是入選病例均為重度顱腦損傷，其繼發(fā)的腦損傷較嚴重，穿刺引流后仍需按常規(guī)完成術前準備，穿刺術是為開顱手術爭取時間。

1.4.3 急診穿刺入選標準及排除標準

當腦組織以腫脹明顯而無血腫形成時穿刺是沒有意義的，除此以外的已形成血腫的腦疝患者開顱前均可考慮行穿刺術。

1.4.4 急診穿刺術的評價標準

穿刺順利，有血或腦脊液流出即認為穿刺成功；其評價標準以瞳孔回縮率和臨床即時效果為依據(jù)。

2 結 果

2.1 穿刺成功率及血腫引流量

本組穿刺均取得成功，引流出血性液體10～90mL，平均30mL。

2.2 穿刺后的即時評價

2.2.1 瞳孔回縮率

瞳孔散大，病患經(jīng)引流后瞳孔均有不同程度縮小。單側瞳孔散大組79/95例（83.1%）；雙側瞳孔散大組17/31（54.8%），其中單側縮小12例，雙側同時縮小5例。

2.2.2 臨床即時效果

優(yōu)：患側瞳孔有回縮，昏迷變淺甚至意識清醒55/126例(43.6%)。良：患側瞳孔有回縮，意識無變化41/126例(32.5%)，以上兩組均可歸入有效，總有效率76.2%。無效：患側瞳孔無回縮，意識無變化30/126例(23.8%)。

2.3 治療結果

根據(jù)GOS結果分級：良好48/126例（38.0%），中殘26/126例（20.6%），重殘18/126例（14.2%），植物生存16/126例（12.6%），死亡18例（14.2%）。

3 討 論

外傷性顱內(nèi)血腫發(fā)展至腦疝階段的救治無疑是一個與時間賽跑的過程，目前的救治模式仍是急診診斷后交由神經(jīng)外科入院手術為主，這一分工明確的治療模式現(xiàn)在卻受到來自于醫(yī)學和法律學上的質(zhì)疑，同時也提示了創(chuàng)傷醫(yī)學的發(fā)展方向。

3.1 醫(yī)學意義

3.1.1 搶救的時效性

腦疝的最佳搶救時間為腦疝形成30min以內(nèi)，雙側瞳孔散大持續(xù)90min為意識恢復的極限，然而，現(xiàn)實經(jīng)驗卻告訴我們很難在“黃金一小時”內(nèi)完成從確診-入院-手術這一過程，如何在確診后的最短時間內(nèi)降低顱內(nèi)壓，由此我們引用“搶救時效性”的概念，即在一定的救治時間窗內(nèi)采用相應措施達到單位時間內(nèi)最佳救治效果。此刻，該類型患者搶救的核心焦點問題就是如何快速、有效的降低顱內(nèi)壓，微創(chuàng)穿刺術因其操作的快捷性很好的滿足了以上的要求[1]。

3.1.2 相應理論

顱內(nèi)壓力與其體積之間不是線性關系，而是類似于指數(shù)關系，當顱內(nèi)容積增加到一定程度以后，再稍微增加，顱內(nèi)壓曲線就會陡然上升，若此時減少少許顱內(nèi)容物容積，顱內(nèi)壓也會陡然下降。據(jù)此，已發(fā)展至腦疝階段的外傷性顱內(nèi)血腫患者，其顱內(nèi)壓已處于失代償階段，此時少許的顱內(nèi)容物體積的變化就會對顱內(nèi)壓造成影響，因快速鉆顱可迅速引流出少量顱內(nèi)積血或腦脊液，其對顱內(nèi)壓降低的影響已存在，因而微創(chuàng)穿刺術的治療目的明確[2]。

3.1.3 臨床效果

在本組病例中有6例急性硬膜下血腫與3例顱內(nèi)血腫穿刺后腦疝消失，復查CT未見新鮮出血而僅以穿刺治療成功的病例，此雖不具有普遍意義，但其可有效降低顱內(nèi)壓的臨床效果是明顯的；其余多數(shù)病例在穿刺后即刻的瞳孔大小觀察及臨床即時效果的評價中均有明顯變化。同時已有作者對重型顱腦損傷腦疝行穿刺引流前后顱內(nèi)壓、腦組織氧分壓進行測定，用數(shù)據(jù)說明穿刺引流可降低顱內(nèi)壓，提高腦組織氧分壓，因而重型顱腦損傷腦疝患者行微創(chuàng)穿刺術是有其臨床效果的[3]。

3.1.4 技術難度低、設備商品化

目前采用本專利技術已有商品化的顱內(nèi)血腫搶救包可供選用。經(jīng)過近十年的摸索，對急診?？漆t(yī)師如何掌握此項技術及規(guī)范化培訓總結如下：①理論學習階段，以高血壓腦出血的CT片為依據(jù)，在顱骨模型上學習定位穿刺點、方向及角度。②臨床實踐階段，能夠獨立完成術前定位及穿刺治療和后續(xù)的臨床管理。經(jīng)過一段時間的系統(tǒng)培訓，急診科醫(yī)師是能夠掌握此項技術的[4]。

3.2 存在的問題

專職的創(chuàng)傷急救醫(yī)師有必要掌握確定性救命手術，如血氣胸的閉式引流術、氣管切開術及上述的微創(chuàng)穿刺術等，在此有可能涉及相應?？萍夹g問題及與?？频年P系問題。首先，在確定性救命手術技術的掌握上不存在只隸屬于某一?？频膯栴}，這就如同心肺復蘇術（CPR）是一項讓更多人掌握的技術。再者，專科作為更深厚的醫(yī)療技術儲備力量，有責任對急診科予以支持，同時急診醫(yī)師做好為?？菩g前保駕護航的工作，只有這樣，急診和?？撇拍苄纬闪夹曰拥年P系，才能突出以醫(yī)院整體為能力的搶救水平。

[1]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2005:65-66.

[2]方乃成,邵高峰,何玉領,等.術前急診鉆顱引流對重型顱腦創(chuàng)傷腦疝患者顱內(nèi)壓、腦組織氧分壓及其預后的影響研究[J].中國基層醫(yī)藥,2006,13(2):179-181.

[3]文亮,劉明華,熊建瓊,等.創(chuàng)傷急救摸式的探索[J].中國急救醫(yī)學,2005,25(1):41-43.

[4]向強,文亮,劉明華,等.微創(chuàng)清除術在外傷性顱內(nèi)血腫合并嚴重多發(fā)傷救治中的應用[J].中華急診醫(yī)學雜志,2007,16(4):427-429.