王翠英 沃勝男

NIV技術(shù)越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床，本文通過(guò)口鼻面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療早期ARDS的臨床觀察，總結(jié)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在治療ARDS的作用。

1 資料與方法

1.1 患者資料

選擇2006年8月至2009年8月本院內(nèi)科住院期間各種原因發(fā)生ARDS的患者，所有患者皆符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。禁忌證包括：心肺復(fù)蘇；神志不清；患者不能有效咳痰，需要吸引；血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重不穩(wěn)定或嚴(yán)重室性心律失常；面部畸形。NIV中途改用氣管插管的指征：①血?dú)鈵夯虎谘鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；③患者不能耐受。

1.2 方法

所有患者在實(shí)施NIV同時(shí)均給予積極的病因治療和其他綜合治療措施，如給予廣譜抗生素，在監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和尿比重的基礎(chǔ)上，積極進(jìn)行容量復(fù)蘇，糾正水和電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，防治其他重要臟器功能衰竭和并發(fā)癥，如消化道應(yīng)激性潰瘍、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等，同時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。

呼吸機(jī)型號(hào)：Evita2或Evita4，Bear l000，Newport E2200。呼吸模式：同步間歇強(qiáng)制通氣（SIMV）或壓力支持通氣（PSV）模式。呼吸參數(shù)：潮氣量8～12mL/k2，呼氣末正壓（PEEP）4～6cmH2O，吸氧濃度（FiO2）初始值調(diào)至使血氧飽和度（SaO2）＞90%，以后緩慢減至30%～40%。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及動(dòng)脈血?dú)?，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。通氣效果判斷：呼吸困難癥狀緩解，輔助呼吸肌動(dòng)作消失或減少，可見(jiàn)較明顯的胸廓起伏，呼吸音清晰，呼吸頻率及心率減慢，SpO2及血?dú)庵笜?biāo)改善，PS和PEEP分別降到6～8cmH2O和2～4cmH2O時(shí)，可停機(jī)觀察。如NIMV無(wú)效，則由臨床醫(yī)師決定進(jìn)行氣管插管。

上機(jī)2h起，每日監(jiān)測(cè)血?dú)庵辽?次，監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)SaO2、HR、心電圖，每天監(jiān)測(cè)血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等指標(biāo)，監(jiān)測(cè)多臟器功能衰竭的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

本研究中共選入30例患者，其中男18例，女12例；年齡37～68歲，平均52歲，其中創(chuàng)傷所致ARDS者24例，膿毒癥6例。上機(jī)后2、8、12h動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)pH、PaO2、SaO2、OI、APACHEⅡ與上機(jī)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。30例患者中有2例NIV治療失敗，其中有1例為患者極度不配合，1例由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定最后作氣管插管或氣管切開(kāi)。

表1 NIV對(duì)呼吸、心率、氧供及動(dòng)脈血?dú)獾挠绊懀╪=28，±s）

表1 NIV對(duì)呼吸、心率、氧供及動(dòng)脈血?dú)獾挠绊懀╪=28，±s）

項(xiàng)目 上機(jī)前 上機(jī)后2h 8h 12h RR(次/min) 32±6 23±4 21±5 18±3 HR(次/min) 130±13 122±11 101±7 90±6 pH 7.23±0.32 7.36±0.21 7.42±0.25 7.45±0.35 PO2(mmHg) 52.3±5.3 68.5±4.1 71.2±3.1 75.6±6.1 PCO2(mmHg) 35.6±3.4 37.4±5.2 39.6±4.3 38.6±4.6 SaO2(%) 85.6±4.6 92.3±4.6 95.6±4.1 96.3±4.6 OI(mmHg) 152±11 241±9 272±11 345±13 APACHEII 19±4 16±5 12±2 9±3

3 討 論

ARDS是一種常見(jiàn)危重癥，病死率極高，嚴(yán)重威脅重癥患者的生命并影響其生存質(zhì)量。采用機(jī)械通氣給予呼吸支持治療，提高氧和，糾正缺氧，穩(wěn)定生命體征，可為病因的治療和肺損傷的修復(fù)贏得時(shí)間，機(jī)械通氣目前仍是治療ARDS最重要的手段[1]。

NIV是指不需要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_(kāi)建立人工呼吸道而進(jìn)行的無(wú)創(chuàng)傷性機(jī)械通氣方法。臨床上常用的NIV主要包括NPPV和胸外負(fù)壓通氣（NPV）。NIV可避免氣管插管和氣管切開(kāi)引起的并發(fā)癥，近年來(lái)得到了廣泛的推廣應(yīng)用。無(wú)創(chuàng)通氣的成功率取決于開(kāi)始治療時(shí)低氧的嚴(yán)重程度和治療后氣體交換的改善程度。迄今為止，尚無(wú)足夠的資料顯示NIV可以作為ALI/ARDS導(dǎo)致的急性低氧性呼吸衰竭的常規(guī)治療方法。不同研究中NIV對(duì)急性低氧性呼吸衰竭的治療效果差異較大，可能與導(dǎo)致低氧性呼吸衰竭的病因不同有關(guān)。在不包括COPD和心源性肺水腫的急性低氧性呼吸衰竭患者中，與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比，NIV可明顯降低氣管插管率，并有降低ICU住院時(shí)間及住院病死率趨勢(shì)，但NIV對(duì)ALI/ARDS的療效并不明顯[2,3]。

本組實(shí)踐證明無(wú)創(chuàng)通氣是有效的，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣治療后2h患者的呼吸次數(shù)即能明顯下降，氧合明顯改善，因呼吸末正壓能迅速使萎陷的肺泡張開(kāi)，改善通氣血流比，糾正缺氧后呼吸次數(shù)自然下降。無(wú)創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)是氣道不開(kāi)放，不會(huì)引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者在早期ARDS就給予無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，使其不致發(fā)展為嚴(yán)重的ARDS，更避免了多臟器功能衰竭的發(fā)生，臨床上因正壓通氣治療早，患者APACHE II評(píng)分低，受累器官少，因而治療時(shí)間短，病死率低。本研究結(jié)果表明NIV用于早期ARDS療效顯著，與研究對(duì)象中非感染者占大部分有關(guān)，非感染因素的ARDS，如手術(shù)、骨折等，短時(shí)通氣后可迅速改善低氧，并可較快脫離呼吸機(jī)，因而可選用NIV，而感染因素特別是細(xì)菌感染誘發(fā)的ARDS，病情多較重，氣道分泌物多，需及時(shí)引流，且易發(fā)生MODS等并發(fā)癥，多需持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，應(yīng)及早建立人工氣道。當(dāng)然，迄今尚缺乏大樣本的有關(guān)NIV對(duì)上述不同類(lèi)型ALI/ARDS并發(fā)癥和病死率影響的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，臨床用NIV時(shí)需密切注視病情的變化，必要時(shí)應(yīng)不失時(shí)機(jī)地改用有創(chuàng)通氣。朱蕾等報(bào)道N1V對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷等非感染性ARDS有效率為89%，而肺炎和敗血癥等感染性ARDS的有效率僅為29%。綜上所述，NIV能改善早期ARDS患者氧合狀況，避免有創(chuàng)機(jī)械通氣及并發(fā)癥的發(fā)生，是早期ARDS的重要治療手段之一。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2006,18 (12):706-710.

[2]俞森洋.急性呼吸窘迫征(ARDS)的定義和診斷近年有那些新的變化[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1998: 329-332.

[3]朱蕾,鈕善福,李善群,等.經(jīng)鼻(面)罩通釓臺(tái)療急性呼吸窘迫綜合征[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23:225-227.