納英戈蘭

在新近召開的2010美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（ASH）科學(xué)年會(huì)上，William C Cushman博士（退伍軍人事務(wù)醫(yī)療中心，孟菲斯，田納西州）發(fā)布ACCORD BP研究亞組分析的最新數(shù)據(jù)：“深入研究控制糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)（the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes，ACCORD）降壓實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，老年人、非裔美國(guó)人和有心血管疾病的人群強(qiáng)化降壓治療，可能給他們帶來(lái)更多獲益，因?yàn)樗麄冇休^高的絕對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>

和ACCORD降壓試驗(yàn)總體人群結(jié)果相比，這些亞組人群并沒有更多地降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，但是，“因?yàn)樗麄冇休^高的絕對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)，所以這些亞組人群的強(qiáng)化降壓治療策略，可望使他們獲益更多，”Cushman說。不過，他沒有推薦這些亞組人群強(qiáng)化降壓治療的目標(biāo)值，表示還需要更多的分析研究。

Dr William C Cushman

ACCORD研究降壓試驗(yàn)總體人群的結(jié)果，今年早些時(shí)候也由Cushman發(fā)布在ACC年會(huì)上。結(jié)果顯示，強(qiáng)化降壓治療組（收縮壓＜120 mmHg）和標(biāo)準(zhǔn)降壓治療組（收縮壓＜140 mmHg）相比，主要終點(diǎn) （包括多種心血管事件）沒有顯著差異。當(dāng)時(shí)，Cushman指出，沒有把130 mmHg作為糖尿病患者的血壓目標(biāo)值可能是合理的，因?yàn)樽C據(jù)表明，140毫米汞柱是這些患者適當(dāng)?shù)哪繕?biāo)。所以，普遍認(rèn)為ACCORD研究降壓試驗(yàn)得到的是陰性結(jié)果。

但會(huì)議主席Henry Black博士（預(yù)防心血管疾病中心，美國(guó)紐約大學(xué)）回應(yīng)說：“這聽起來(lái)好像不能解釋我在報(bào)章上看到的結(jié)果”。

其他人表示同意主席觀點(diǎn)。Samuel J Mann博士（韋爾康奈爾醫(yī)學(xué)中心，紐約）在《heartwire》上說：“研究得出結(jié)論是一個(gè)陰性結(jié)果？我不同意。有一個(gè)事件明確減少了，強(qiáng)化治療組卒中風(fēng)險(xiǎn)將近減少了一半，那么5年以后，將會(huì)越來(lái)越多的卒中事件就被阻止了，這是真正意義上的減少?！盋live Rosendorff博士（西奈山醫(yī)學(xué)院，紐約）補(bǔ)充道：“我覺得結(jié)果是陽(yáng)性的，因?yàn)橛幸粋€(gè)改善卒中風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果，也許這個(gè)更重要。”

Dr Henry Black

但Cushman仍然不置可否，“ACCORD研究降壓實(shí)驗(yàn)的主要終點(diǎn)并沒有降低，雖然次要終點(diǎn)卒中顯著減少41%，但它是不常見的。所以我認(rèn)為我們不能推薦所有糖尿病患者血壓目標(biāo)值＜120 mmHg?！毙枰M(jìn)一步的回歸分析“有希望更明確地確定我們是否可以推薦有風(fēng)險(xiǎn)的人群的血壓目標(biāo)值，是否我們應(yīng)該更積極，”Cushman說。

應(yīng)該進(jìn)行進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)；JNC8將考慮所有研究結(jié)果

Cushman認(rèn)為，關(guān)注強(qiáng)化降壓治療的進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)應(yīng)該進(jìn)行，因?yàn)椴涣挤磻?yīng)（ACCORD研究降壓實(shí)驗(yàn)中強(qiáng)化降壓治療組更常見）大多是可逆的，新的亞組分析顯示，在初始舒張壓很低（＜72 mmHg）的患者中，并不存在J型曲線效應(yīng)（指血壓過度降低后并發(fā)癥和死亡率反而升高的現(xiàn)象），這是令人欣慰的，他強(qiáng)調(diào)。

他指出，一項(xiàng)收縮壓干預(yù)試驗(yàn)（SPRINT）研究正在進(jìn)行，受試者年齡≥55歲，有高血壓（定義為收縮壓＞ 140 mmHg）或高血壓前期，處于慢性腎臟疾病的第三階段并有一個(gè)或多個(gè)其他心血管疾病的危險(xiǎn)因素，旨在對(duì)收縮壓降低到＜120 mmHg和＜140 mmHg這兩種策略進(jìn)行比較。主要終點(diǎn)是心血管和腎臟疾病進(jìn)展的復(fù)合終點(diǎn)。

“最終，指南必須包括ACCORD BP所有數(shù)據(jù)，并給出糖尿病患者血壓目標(biāo)值的建議，”Cushman說，“JNC 8將參考全部證據(jù)，我不會(huì)冒險(xiǎn)說出對(duì)此的猜測(cè)?！?/p>

大家熱切期盼的JNC 8關(guān)于高血壓新指南（其中將包括對(duì)糖尿病患者的建議）的發(fā)布一再推遲，目前預(yù)計(jì)最早可于2011年出版，Eduardo Ortiz博士（國(guó)家心肺和血液研究所，貝塞斯達(dá)）在ASH年會(huì)上說。

Dr Franz Messerli

JNC 8發(fā)布一再延遲，這真難以置信，它就像摩西在沙漠中待了一年又一年。

然而，許多醫(yī)生對(duì)此越來(lái)越憤怒。Black對(duì)Ortiz說：“我們正在等待，我希望這個(gè)值得我們等待。”Franz Messerli博士（圣路加羅斯福醫(yī)院，紐約）在《heartwire》發(fā)表評(píng)論說：“真難以置信，它就像摩西（《圣經(jīng)》中的人物，帶領(lǐng)猶太人離開埃及，在沙漠里游蕩了40年。——編者注）在沙漠中待了一年又一年?！?/p>

指南更新黑人血壓目標(biāo)值力爭(zhēng)達(dá)到＜130 mmHg

Dr John M Flack

在所有這些辯論中，代表國(guó)際黑人高血壓協(xié)會(huì)（the International Society on Hypertension in Blacks，ISHIB)的一組醫(yī)生（以John M Flack博士為代表）感到可以給出新的建議。John M Flack博士（韋恩州立大學(xué)，底特律，密歇根州）在ASH年會(huì)上發(fā)表了一個(gè)ISHIB指南更新的概述（即將發(fā)表在《高血壓雜志》上）。

Flack指出，ISHIB已經(jīng)考慮到ACCORD BP研究結(jié)果（雖然有一點(diǎn)點(diǎn)爭(zhēng)議），將美籍非裔患者在一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防中的血壓目標(biāo)值分別定為＜135/80 mmHg和＜130/80 mmHg，他認(rèn)為這兩個(gè)目標(biāo)值僅是上限而非下限，意味著ISHIB更希望血壓目標(biāo)值定得更低。

Flack在《heartwire》發(fā)表言論說：“ACCORD BP真正影響我們的是預(yù)先確定的次要終點(diǎn)卒中，驚人地減少了近50%；我們種族的卒中風(fēng)險(xiǎn)比白人高出兩至三倍，所以我們覺得這個(gè)結(jié)果與我們種族高度相關(guān)?！逼渌芯匡@示，當(dāng)收縮壓降到低于130 mmHg時(shí)，視網(wǎng)膜病變和蛋白尿更少，他補(bǔ)充道。

我都試圖讓他們的血壓降至130/80 mm Hg以下……與J型曲線相關(guān)的事情被遠(yuǎn)遠(yuǎn)夸大了。

“因此，當(dāng)我們把卒中、不斷進(jìn)展的視網(wǎng)膜病變和腎病加在一起——這些微血管并發(fā)癥在黑人中很猖獗——我們沒有辦法忽略這些，例如，我們的病人失明率異常高，實(shí)際上，預(yù)防性的血壓控制比血糖控制更重要。”

Flack說：“事實(shí)上，我的所有病人，不論其種族，我都試圖讓他們的血壓降至130/80 mm Hg以下；在被正確執(zhí)行的試驗(yàn)中，與J型曲線相關(guān)的事情被遠(yuǎn)遠(yuǎn)夸大了。我覺得J型曲線是需要專家們花很多時(shí)間的問題，而真正的問題并不是J型曲線，尚無(wú)可信證據(jù)證實(shí)治療會(huì)引起J型曲線?！?/p>

Dr Suzanne Oparil

Flack說，但唯一的降壓目標(biāo)不能過低的病人，是僅有冠狀動(dòng)脈疾病和血管硬化的病人，這些人往往非常老。

但 是Suzanne Oparil博士（亞拉巴馬大學(xué)，伯明翰），JNC8委員會(huì)成員之一，被《heartwire》要求點(diǎn)評(píng)ISHIB新指南，她說：“我不知道他們是如何得到他們的證據(jù)的?！?/p>

有針對(duì)性地個(gè)體化治療是關(guān)鍵

Dr Giuseppe Mancia

關(guān)于這個(gè)問題的辯論無(wú)疑將持續(xù)數(shù)月甚至幾年，即使在JNC8出版后。Giuseppe Mancia博 士（ 米蘭比科卡大學(xué)，蒙扎，意大利），是去年重新評(píng)估歐洲高血壓指南委員會(huì)首席執(zhí)行者（在

ACCORD BP研究結(jié)果公布之前），在ASH年

會(huì)上說出他的不解：“我們是否將作出轉(zhuǎn)變，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，不是更積極的降壓而是應(yīng)該更加小心？”

TNT/CARDS分析：血壓可預(yù)測(cè)卒中，低密度脂蛋白可預(yù)測(cè)心臟事件

由Prakash Deedwania博士（加州大學(xué)，舊金山醫(yī)學(xué)院）在ASH年會(huì)上發(fā)布了一個(gè)單獨(dú)的、TNT和CARDS最新研究的匯總數(shù)據(jù)，這兩項(xiàng)研究納入了超過12萬(wàn)名的患者，數(shù)據(jù)顯示，基線時(shí)高收縮壓是卒中的高危因素，但不是心臟事件的危險(xiǎn)因素。相反，基線時(shí)低密度脂蛋白膽固醇是心臟事件的預(yù)測(cè)因素，但不能預(yù)測(cè)卒中發(fā)生。

收縮壓和低密度脂蛋白兩者與相對(duì)應(yīng)的結(jié)果有顯著的預(yù)測(cè)關(guān)系，Deedwania說，“但兩者的這種效力似乎在腦血管和冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)不同?！?/p>

他認(rèn)為答案是要看病人自身的情況，并強(qiáng)調(diào)最好的辦法是個(gè)體化治療。

當(dāng)卒中風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，強(qiáng)化降壓策略仍是首選方案。

“當(dāng)卒中風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，強(qiáng)化降壓策略仍是首選方案，”他說。在《heartwire》的調(diào)查中，另一些人同意他的觀點(diǎn)，并預(yù)測(cè)，JNC8最有可能給出的建議是，針對(duì)不同的患者人群建議不同的目標(biāo)值。

“我認(rèn)為我們應(yīng)該避免的是，用指南一成不變（因?yàn)閷懭胫改系氖亲罱K的建議）的方式來(lái)處理病人，因?yàn)榭偸怯袀€(gè)別具有獨(dú)特問題的病人，”Rosendorff評(píng)論說。

And Mann說他相信“指南對(duì)非此專業(yè)的人是有幫助的；而對(duì)于本專業(yè)的人，我們將做我們認(rèn)為是正確的事情。指南是好的，但不能很好地解決個(gè)體化的問題?！?/p>

為什么所有的血壓在140 mmHg以上的病人仍然到處走動(dòng)，在接受治療卻仍然高血壓？這才是真正的問題。

最后， Rosendorff說，“真正的日常臨床上高血壓的問題，不是血壓（收縮壓）是否應(yīng)該降至140 mmHg以下或120 mmHg以下，而是為什么所有的血壓在140 mmHg以上的病人仍然到處走動(dòng)，他們?cè)诮邮苤委焻s仍然高血壓？這才是真正的問題。”

Rosendorff說，雖然這一發(fā)現(xiàn)已被質(zhì)疑：“我認(rèn)為，雖然不能很清楚說明結(jié)果，但數(shù)據(jù)非常引人注目，正如我們所聽到的，降低血壓和降低低密度脂蛋白膽固醇，在比較對(duì)卒中的影響和對(duì)冠心病事件的影響時(shí)，兩種有明顯的差異；降低血壓可降低卒中事件，降低低密度脂蛋白降低冠心病事件。”

Dr Prakash Deedwania