比莎拉 等

介紹

踝臂指數(shù)(ankle-brachial index, ABI)被廣泛用于外周缺血程度的評估。然而，該參數(shù)當(dāng)存在動脈壁鈣化時是不準(zhǔn)確的，因為會得出錯誤的高值。足趾動脈系數(shù)(toe-brachial index, TBI)被用作替代方法，因為指/趾部動脈受動脈鈣化影響較小。然而，在糖尿病中指/趾部動脈鈣化的情況非常顯著。而且，在大量表現(xiàn)出糖尿病足損傷的患者中檢測腳趾壓力是不可能的，因為腳趾受潰瘍或壞疽的影響、或被截肢，這使TBI不準(zhǔn)確或不可能應(yīng)用。

我們之前已經(jīng)描述過一種用于評估外周缺血程度的可代替的新指標(biāo)：踝部收縮期峰值速度(ankle peak systolic velocity, APSV)。APSV的基本原理是基于觀察到缺血肢體的下肢末梢動脈血流速度顯著慢于非缺血肢體。這在血管造影和雙向超聲檢查中都得到證實。這項新指標(biāo)的目的是，通過檢測供應(yīng)雙足主要動脈的血流速度來檢測雙足灌注程度，主要動脈是踝水平的遠(yuǎn)端脛前動脈和遠(yuǎn)端脛后動脈。

APSV是指在踝水平檢測遠(yuǎn)端脛動脈的收縮期峰值速度。我們證實只要能夠準(zhǔn)確檢測，APSV與ABI和TBI強烈相關(guān)。我們也證實APSV與Rutherford描述的外周缺血的臨床分類有很好的相關(guān)性。APSV不受血管分類的影響，當(dāng)存在腳趾壞疽或截肢時也能夠被測量；因此，在上述情況下APSV很有幫助。APSV是在下肢動脈雙向掃描時進行檢測的，這可在很多中心檢測外周缺血時作為常規(guī)檢查執(zhí)行。對于這項常規(guī)動脈雙向掃描，APSV不會增加額外的時間和開支。

該研究的目的是決定APSV是否能夠被用于預(yù)測糖尿病足損傷的非治愈性。

方法

簽署知情同意書以及獲得倫理學(xué)證明?；颊哌M行動脈雙向掃描，檢查是否存在足部損傷和足動脈搏動?；贾哂凶銊用}搏動減弱、潰瘍、壞疽或組織壞死損傷的糖尿病患者列入研究。該研究始于2005年9月，完成于2007年7月，研究包括100例糖尿病性肢體損傷。如果患者表現(xiàn)出無法治愈的足部損傷而且需要血管重建，那么該患者立刻于血管重建后歸組于非治愈組重新開始。如果同一患者的雙下肢都符合入組標(biāo)準(zhǔn)，那么每條下肢分別入組。

本研究是前瞻性研究。數(shù)據(jù)收集后存入計算機系統(tǒng)。數(shù)據(jù)收集參照于：年齡、性別、糖尿病、高血壓、缺血性心臟病、腎臟損傷、腦血管意外、血脂異常、足部損傷、足背和后脛動脈搏動以及雙向掃描的細(xì)節(jié)，包括APSV。非缺血性損傷和血供恢復(fù)肢體的損傷每天換藥并每月隨訪。創(chuàng)傷換藥指南是標(biāo)準(zhǔn)的。表現(xiàn)出非治愈損傷或重大肢體損傷如缺血性靜息痛、缺血性潰瘍和缺血性壞疽的患者，通過血管內(nèi)或開放式外科技術(shù)給予恢復(fù)血供的措施?；颊咭恢彪S訪到達(dá)到研究終點之一，即可治愈性損傷、正治愈中損傷、通過外科手術(shù)或血管內(nèi)技術(shù)血供恢復(fù)、重大截肢或死亡。如果創(chuàng)傷被再生皮膚完全覆蓋，則該損傷被認(rèn)為是完全愈合。若創(chuàng)傷被健康肉芽組織所完全覆蓋、沒有組織壞死或感染，則認(rèn)為該創(chuàng)傷充分治愈。若隨訪一個月后損傷沒有健康肉芽組織生長的跡象或者患者進展為嚴(yán)重肢體壞死，則被認(rèn)為是非治愈。APSV的檢查結(jié)果對治療醫(yī)師設(shè)盲。

在隨訪中，數(shù)據(jù)收集針對于創(chuàng)傷狀態(tài)、血供恢復(fù)措施的細(xì)節(jié)、截肢手術(shù)、雙向掃描細(xì)節(jié)，包括APSV。雙向掃描由有經(jīng)驗的操作者完成，使用儀器為Toshiba Xario (Toshiba Medical Systems Corporation, Otawara-shi, Tochigi-ken,Japan)或者HP Sonos-7500 (Philips Healthcare Nederland B.V., Eindhoven, the Netherlands)。APSV計算方法參考我們過去的研究。簡單說，APSV是指踝水平檢測的脛前/脛后動脈的收縮期速度峰值的均值。APSV的評估作為動脈雙向掃描的一部分來進行。5MHz凸面探頭用來檢測主動脈和髂動脈，5～12MHz的線性傳感器用來檢測腹股溝下動脈。多普勒聲波角度調(diào)整至60度。所有患者掃描前休息1小時、仰臥位檢查。室溫調(diào)節(jié)至22℃作記錄。記錄在踝關(guān)節(jié)水平或水平下的脛后動脈遠(yuǎn)端和踝關(guān)節(jié)水平上的脛前動脈遠(yuǎn)端的收縮期峰值速度。取三個循環(huán)周期以上的收縮期峰值速度的均值。APSV是脛前、脛后動脈遠(yuǎn)端的收縮期峰值速度的均值。如果在遠(yuǎn)端脛動脈之一檢測到一個狹窄性損傷，速度檢測就在狹窄的遠(yuǎn)端進行。掃描前患者的藥物治療不進行調(diào)整。

數(shù)據(jù)預(yù)期性保存在計算機上。使用Minitab統(tǒng)計學(xué)軟件 (版本 13.1, Minitab Inc., State College, PA)分析數(shù)據(jù)。使用Mann-Whitney U檢驗進行兩組之間的統(tǒng)計學(xué)比較，使用Wilcoxon檢驗比較非正態(tài)分布的連續(xù)變量的組內(nèi)變化。使用x2檢驗處理離散變量。使用Logistic回歸分析確定非治愈性損傷的獨立預(yù)測因子。結(jié)果以中位數(shù)和四分位數(shù)間距(Q1-Q3)表示。使用ROC曲線來決定APSV的最大敏感性和特異性的臨界值。P ≤0.05被認(rèn)為統(tǒng)計學(xué)上有意義。

結(jié)果

研究包含62位患者的100例下肢。他們的平均年齡是63歲(42～78歲)。所有患者均為糖尿病患者。統(tǒng)計學(xué)特征和風(fēng)險因子分布列于表1。

43例有糖尿病足損傷的下肢到達(dá)充分或完全治愈的終點：7例沒有血管重建、36例接受血管重建(16例旁路手術(shù)和20例血管內(nèi)干預(yù))。57例糖尿病足損傷的下肢具有非治愈性損傷或表現(xiàn)出嚴(yán)重的下肢缺血表現(xiàn)：48例接受血管再生操作(20例行旁路手術(shù)，21例行血管內(nèi)干預(yù)，7例先后行兩種手術(shù))，2例行截肢術(shù)，2例血管再生失敗后行截肢，1例死亡，4例被建議行血管再生治療但是未遵從并失訪。

43例被列為完全或充分治愈損傷的下肢的APSV中位數(shù)顯著高于57例非治愈損傷的下肢：53.0 cm/s (41.8～ 81.6) vs. 19.2 cm/s(12.4～26.5), P ＜0.0001 (圖1)。進行Logistic回歸分析確定損傷非治愈性的獨立預(yù)測因子。所有變量：年齡、性別、糖尿病、高血壓、缺血性心臟病、腎臟損傷、腦血管意外、血脂異?！釧PSV，都被發(fā)現(xiàn)在治愈性和非治愈性上沒有意義。使用ROC曲線確定APSV與最大敏感性和特異性的臨界值(圖2)。以35 cm/s作為臨界值，發(fā)現(xiàn)APSV在預(yù)測糖尿病足損傷的非治愈性上敏感性92.9%(95%CI 82%～97%)，特異性90.6%(95%CI 76%～96%)，陽性預(yù)測值92.9%，陰性預(yù)測值90.6%。30例亞組患者檢測了血管再生之前和之后的APSV，并發(fā)現(xiàn)了有意義的差別：20.4 cm/s (12.4～26.3) vs. 48.8 cm/s (36.1～80.8),P＜0.0001 (圖3)。其他進行血管再生的患者沒有進行這項分析，因為他們在其他地方進行了血管再生之前或之后的雙向掃描之一，因此沒有得到APSV的比較。在進行下肢開放手術(shù)者和血管內(nèi)血管再生干預(yù)者之間沒有發(fā)現(xiàn)有意義的APSV差異：53.5 cm/s (40.6～81.7) vs. 52 cm/s (41.5～75), P值無意義。

討論

很多非侵入性方法被用來預(yù)測糖尿病患者足部損傷的治愈性和非治愈性。這些方法包括踝-臂壓、足趾-臂壓、經(jīng)皮氧化指數(shù)、皮膚灌注壓、放射性同位素清除率檢查、光體積變化描記和激光多普勒超聲等。踝-臂壓檢測的使用受限于有相當(dāng)一部分糖尿病患者患有一定程度的動脈血管壁鈣化，這會導(dǎo)致壓力的檢測無法進行或評估錯誤。足趾壓檢測的應(yīng)用也受限于糖尿病患者的指/趾部動脈的可能鈣化和很多患者足趾的潰瘍和足趾壞死，這會導(dǎo)致足趾壓檢測不準(zhǔn)確或無法進行。APSV不受這些限制的影響。

在預(yù)測損傷治愈性上，在40 mmHg臨界值上皮膚灌注壓敏感性72%、特異性88%。經(jīng)皮氧化檢測在預(yù)測損傷治愈上，在臨界值34 mmHg時敏感性78.6%、特異性83%。在我們的研究中，APSV的敏感性和特異性與皮膚灌注壓、經(jīng)皮氧化檢測之前報道的結(jié)果相比較要更好。

在這項研究中，APSV被用來預(yù)測足部損傷的非治愈性而不是用來預(yù)測治愈性。如果低APSV提示足部血流灌注顯著受損，治愈是不可能的。然而，如果高水平APSV提示足部血流灌注充分，損傷治愈則可能或不可能獲得，因為治愈可能被其他因素所影響，如感染、糖尿病、腎損傷、肝損傷和營養(yǎng)狀態(tài)。因此，使用APSV的指標(biāo)來預(yù)測損傷的非治愈性較治愈性更合適。

圖2 ROC曲線分析

本研究中所有患者均為糖尿病患者，符合入選標(biāo)準(zhǔn)。我們發(fā)現(xiàn)使用ROC曲線，在該研究的患者人群中預(yù)測損傷非治愈性時，在35 cm/s的臨界值時特異性和敏感性最高。也有可能臨界值在非糖尿病患者中會較低，這還需要進一步研究來確認(rèn)這一點。

在糖尿病患者，脛前/脛后動脈經(jīng)常同時受累或者完全阻塞，腓動脈成為足部血供的主要血管。腓動脈供應(yīng)足部的血供主要通過它的兩個遠(yuǎn)端分支，這兩個末端分支經(jīng)常與脛前/脛后動脈的遠(yuǎn)端部分相連。即使這兩條脛動脈嚴(yán)重病變或阻塞時，這些分支也是經(jīng)?？捎玫?。通過檢測脛前/脛后動脈最遠(yuǎn)端部分的收縮期峰值速度來計算APSV，由于脛前/脛后動脈從腓動脈的兩個遠(yuǎn)端分支獲得血供，使得APSV能夠有效的反映腓動脈供血的足部灌注。

圖3 亞組30例患者血管再生前、后的APSV

在一篇20年的文獻(xiàn)綜述中評估了以潰瘍完全治愈作為終點的研究，Hoffmann和同事發(fā)現(xiàn)這一終點在包括嚴(yán)重下肢缺血的1,914病例的研究中僅有0.9%。他們質(zhì)疑以潰瘍完全治愈作為終點的合適性。在這項研究中，我們使用了充分治愈作為一個終點，這和絕大多數(shù)報道糖尿病患者損傷治愈的研究是一致的。

這個研究的局限性在于，被研究的肢體樣本量相對較小，而且是發(fā)明者本人使用APSV新指標(biāo)用來探索預(yù)測損傷非治愈性的價值。建議進行其他群體的樣本量更大的研究。

結(jié)論

本研究的發(fā)現(xiàn)表明，在本組研究的患者預(yù)測糖尿病足損傷非治愈性上，APSV具有高度準(zhǔn)確性。今后需要進行更大樣本的研究來支持本結(jié)論。