考夫曼 等

引言

基于抗原的治療策略（ABTs）是通過誘導調節(jié)性T細胞應答（主動耐受）或降低/消除病理性T細胞效應（被動耐受），以達到預防或抑制自身免疫性疾病的目的。理論上，這種治療方法可以促進免疫耐受且對免疫系統(tǒng)功能影響有較小影響。臨床上應用ABTs治療自身免疫性疾病尚處于初級階段。盡管最初應用ABTs治療多發(fā)性硬化，類風濕性關節(jié)炎及1型糖尿病時的療效并不理想、但最近的臨床研究結果提示ABTs有希望延緩1型糖尿病的發(fā)病，保護成人隱匿性自身免疫性糖尿病（LADA）及新診斷的兒童1型糖尿病患者的胰島β細胞功能。若此結果被證實，ABTs將實現由NOD鼠實驗發(fā)現到臨床應用的重要轉化。然而，NOD鼠的實驗研究表明，ABTs帶來的免疫學影響比之前預計的要更多變和復雜得多。關于嚙齒類動物和人類在1型糖尿病發(fā)病機制上的差別及其他免疫治療方法在之前發(fā)表的文章中已有全面綜述，在此，我們僅以ABTs為中心，討論其免疫性影響，理論上可影響其療效和安全性的因素，以及有希望用于評價其療效的標記物。

針對β細胞抗原的炎癥性T細胞反應在鼠科和人類1型糖尿病發(fā)展中廣泛存在

1型糖尿病是由自身反應性T細胞識別β細胞自身抗原(β- CAAs)所介導的。在NOD鼠中，自身反應性CD4+T細胞主要是Th1型（分泌干擾素γ），隨著病程發(fā)展，自身免疫反應逐漸擴展到β- CAAs分子內和分子間，如胰島素、GAD、熱休克蛋白（HSP）、IGRP等。同樣，自發(fā)性CD8+T細胞應答亦擴展到如胰島素、GAD、IGRP等其他β- CAAs。與在NOD小鼠的觀察相似，在人類1型糖尿病患者中，針對許多β-CAAs自身反應性CD4+（主要是Th1）和 CD8+T細胞亦有上升。這種擴散的炎癥性T細胞反應將引起促炎瀑布級聯反應，從而推動疾病的進一步發(fā)展。

圖1

ABT介導的主動耐受

給予自身抗原能誘導調節(jié)性T細胞反應，如Th2 (分 泌 白 介 素 [IL]：IL-4和 IL-5)、 Th3(分泌TGFβ)及Tr1 (分泌IL-10)，以及CD4+CD25+Foxp3+調節(jié)性T細胞 (分泌IL-10 和TGFβ)的應答，從而抑制促炎性的Th1 和Th17反應，以在動物模型中阻止1型糖尿病、多發(fā)性硬化、風濕性關節(jié)炎及葡萄膜炎等發(fā)生。誘導這種主動耐受無需起始目標抗原或效應T細胞特異性信息。當治療介導的調節(jié)性T細胞識別炎癥反應部位的抗原時，將釋放抗炎因子以抑制局部效應T細胞的作用，這種旁觀者抑制（bystander suppression）的作用不具有特異性。盡管炎癥型自身反應性T細胞應答持續(xù)存在，ABT介導的調節(jié)性應答能建立組織特異性的長期的功能性耐受而不削弱其免疫力。

ABTs不僅可誘導針對給定自身抗原的免疫應答，還能產生針對其他靶組織自身抗原的免疫反應。例如，NOD鼠經單個β- CAA和不完全弗氏佐劑（IFA）聯合處理后，可產生注射的自身抗原以及其他檢測的β細胞自身抗原的Th2應答。這種調節(jié)性應答的擴散僅限于β- CAA目標決定簇，而不會發(fā)生在野生型小鼠。在器官移植后和實驗性自身免疫性腦脊髓炎（EAE）模型中，亦可觀察到由ABT介導的Tr1和Treg應答擴散。因此，與炎癥反應相似，調節(jié)性T細胞反應亦可擴展，可能是通過分泌細胞因子和作用于抗原遞呈細胞（APCs）推動相似T細胞應答的活化或擴展。

這種由ABT介導的調節(jié)性應答可廣泛和快速的擴散。例如，經IFA聯合單個β- CAA免疫處理的新生NOD小鼠，在4周齡時，針對所有檢測β- CAA的Th2型細胞自身免疫反應在脾臟均可出現，這與在未經處理的NOD小鼠中最早檢測出β- CAA自身應答時間相比要早得多。有證據顯示，在發(fā)生胰島炎之前，NOD鼠體內即存在β- CAA反應性T細胞，給予有效協(xié)同信號，后者可迅速激活和/或擴散。由于Th2應答可擴展至所有檢測的β- CAA目標決定簇，因此，擴散的調節(jié)性T細胞應答數目可能遠遠超過針對給予β- CAA自身的數目。

除了增加旁觀者抑制作用外，擴展的調節(jié)性T細胞應答能減少可致病性未接觸抗原刺激的效應型T細胞群。此外，其分泌的抗炎因子能誘導耐受性APCs，從而進一步促進調節(jié)性T細胞應答。這些協(xié)同作用可能是ABT具保護作用的基礎。

影響NOD小鼠ABTs療效的因素

抗原大小

小分子抗原可能僅包含一個抗原決定簇，因而只能由一個特定的主要組織相容性符合體（MHC）遞呈，而一個大分子蛋白質包含很多決定簇，由各個MHC等位基因遞呈。因此，ABTs中使用的抗原大小影響其誘導T細胞應答的程度。事實上，是GAD而非胰島素β鏈或HSPp277接種疫苗延長了糖尿病NOD鼠同系胰島移植后的存活，且在NOD小鼠治療中，聯合GAD多肽段比單個多肽預防疾病更有效。

抗原表達形式

由于各個自身蛋白表達形式不同，因此，無論是其誘導的外周和中樞耐受還是留守細胞庫的抗原特異性（同源）T細胞數量和活性均存在差異。人類胸腺中所表達的胰島素原水平，是受1型糖尿病易感基因多態(tài)性調節(jié)的。NOD小鼠胸腺表達胰島素原2而非胰島素原1 ，敲除胰島素原2基因將加速疾病發(fā)展過程。GAD65基因能否轉染到NOD鼠胸腺中表達尚有爭議，但胸腺中尚未檢測出GAD酶活性(D.L.K.,未發(fā)表數據)。GADs在神經元中表達較少。盡管GAD65在鼠β細胞中表達水平極低，但已經足夠導致GAD65特異性CD8+T細胞克隆迅速摧毀NOD/SCID鼠的β細胞。GAD在組織的低表達可能是由于較少的陰性選擇，使得自身免疫前的NOD小鼠中存在大量高親和力的未活化GAD65-反應性 T細胞。未活化抗原特異性T細胞群的大小和活性在很大程度上決定了抗原調節(jié)應答的能力。

疾病發(fā)展的階段

盡管在NOD鼠早期階段給予ABTs十分有效，但隨著自身免疫病程進展，其有效性降低。外來抗原和非β細胞自身抗原在NOD小鼠中誘導免疫應答的能力不受疾病進程的影響（圖1A）。與之相反，對于所有β- CAAs及包含β- CAAs抗原決定簇的肽段，其原有的Th2免疫及擴散能力隨病程進展顯著降低（圖1B）。這種β-CAAs誘導調節(jié)應答能力的衰減，有可能反映了未活化β- CAA反應性T細胞進行性招募到病理性應答中而降低了被ABT預處理的同源幼稚T細胞有效性。

NOD小鼠發(fā)展為輕度高血糖癥后，ABTs對于減慢疾病進程的作用微乎其微。NOD小鼠通常在1～2周內從輕度進展至重度高血糖癥，而ABTs需10～14天方能誘導針對給予的β-CAA最大免疫應答，調節(jié)性T細胞對于擴展至其他β- CAAs的應答則需要更長的時間。當ABT誘導的調節(jié)應答達峰值時，殘留的β細胞群已不足。與此相反，抗CD3及其它系統(tǒng)性免疫抑制劑可迅速起效，能在新發(fā)糖尿病的NOD小鼠中逆轉高血糖癥。即使用抗CD3治療NOD小鼠，其血糖水平超過400 mg/dl之前有效。這意味著足夠的殘存β細胞是治療有效的基礎，此結論來自抗CD3和GAD疫苗的臨床試驗結果。

盡管ABTs并不能有效逆轉NOD小鼠的高血糖癥，但ABTs可延長NOD小鼠同系胰島移植物的存活，這表明ABTs能誘導1型糖尿病起病后的潛在性調節(jié)應答。在這些研究中，給予了患糖尿病的NOD小鼠ABT，且持續(xù)用胰島素治療，數周后再移植同系胰島，從而為誘導調節(jié)性應答爭取了充足的時間。GAD而非胰島素β鏈或HSPp277的疫苗能延長胰島移植物的存活。這可能反映了GAD具有較大的體積，眾多的免疫原性決定簇及在NOD小鼠疾病晚期更好的免疫原性。此外，ABT介導的CD4+CD25+T調節(jié)細胞反應大小是一個重要因素。這些發(fā)現提示在疾病晚期，調節(jié)性應答可能是經擁有大量可供啟動的未分化同源T細胞池的靶組織抗原而得到最好的篩選。

被識別與被忽略的β細胞抗原

ABTs著眼于給予自身抗原本身。但由于β-CAAs預備免疫應答的能力隨疾病進程減弱，而從未參與至自身免疫過程中的β細胞抗原基于其免疫原性，能在晚期病程的NOD小鼠中更有效地預防疾病(圖1-3)。但是ABTs誘導的這種新自身免疫或許有不可預料的危險。同樣，包含β-CAA目標決定簇的合成肽其免疫原性也變弱，但位于同一β- CAA內被自身免疫過程所忽略的決定簇，其免疫原性并未受到疾病進程的影響(圖1C)。由于完全隱藏的決定簇很少從整體抗原中遞呈出來且其對T細胞分泌的影響性小，因此，通過使用含決定簇的合成多肽（其可繞開整個抗原過程）治療，使病程后期有可供使用的大量同源T細胞。

對12周齡的NOD小鼠接種完全隱藏決定簇的疫苗，可產生更強的調節(jié)性T細胞應答，且能比接種β- CAAs主要目標決定簇疫苗更有效的預防1型糖尿病(圖1和圖2)。被識別和被忽略抗原決定簇的免疫原性，誘導的Th2應答幅度均與其預防NOD小鼠1型糖尿病發(fā)生的能力正相關（圖3)。這些觀察結果提示將較大抗原片段化（如通過肽鏈內切酶或使用一系列合成多肽）可能暴露大量隱藏決定簇且能比整體自身抗原預備更多調節(jié)性應答。誘導對完全隱藏β- CAA決定簇的調節(jié)性應答可能是較安全的，因為：1)調節(jié)性自身反應性擴散如經典ABTs之后一樣，僅在β-CAA目標決定簇間發(fā)生。2) 由于同源T細胞在活體中并未活化，此誘導較難促進病理性T細胞應答。在腫瘤疫苗領域，使用隱藏決定簇進行免疫，在小鼠中能比顯性腫瘤抗原決定簇誘導出更多更高親和力的T細胞應答，使用隱藏腫瘤抗原決定簇的臨床試驗正在進行。

先前的免疫史影響后續(xù)免疫反應

先前存在于小鼠中的Th1應答能修飾Th2促進佐劑中其他靶抗原的后續(xù)免疫反應。這種調整可能是由第一輪效應和記憶細胞或APCs培育的細胞因子所致。兒童注射芽孢桿菌卡介苗疫苗能降低過敏性疾病發(fā)病率，提示個體先前的免疫應答影響后續(xù)反應。有趣的是，接種GAD/明礬（GAD/alum）疫苗(20 μg)并不增加緩慢進展型1型糖尿病——LADA患者的GAD自身抗體(表1)，但可大量增加新發(fā)糖尿病患兒的GAD自身抗體，這提示自身免疫反應的進展性影響對ABT的免疫應答（見下）。若先前存在的自身免疫反應可調節(jié)ABT誘導的應答，則其可用于減少先于ABT的病理性應答，共同管理有助于增強調節(jié)應答誘導的因子（如細胞因子），優(yōu)化ABT在自身免疫過程不同階段的劑量和頻率。

ABT的劑量和途徑

皮下給予可溶性自身抗原通常只能產生微弱的免疫原性，但重復治療能很好的調節(jié)應答。粘膜給藥途徑證實產生了調節(jié)性應答。吸入抗原誘導調節(jié)性T細胞應答比口服抗原更為有效。誘導較強自身抗原應答的最有效方法是將其加入佐劑中。加入佐劑的免疫原提供的抗原作用持久，且能促進活體耐受性T細胞和APCs長期存在于活體中。然而，更強烈的免疫應答本身具有誘導更多不希望發(fā)生的應答的危險。

表達β- CAA 的DNA載體是穩(wěn)定的且能共運載其他基因編碼的免疫調節(jié)蛋白。因DNA中結合Toll樣受體的二核苷酸（CpG）基序起促炎佐劑的作用，免疫調節(jié)基因的共運載可能為推動功能性顯性調節(jié)應答所必需。

圖2 使用對照(A), 靶抗原(B)或忽略抗原(C)免疫后的NOD小鼠中1型糖尿病發(fā)生率

圖3 β- CAA可供NOD小鼠應答的能力與治療效能的關系

表1 詞匯表

ABT的劑量和使用頻率對人類進行中的自身免疫的效果僅剛剛開始研究，其仍然是發(fā)展ABTs的瓶頸所在。我們假設ABTs能喚起包括誘導調節(jié)性T細胞，推進病理性應答，致使T細胞衰竭、無能乃至刪除的混合性免疫應答。這些應答的程度可能依賴于治療的劑量、途徑和頻率。ABT所引起的混合性應答也許能解釋為何口服不同胰島素劑量，在新發(fā)1型糖尿病患者的小范圍臨床試驗中其結果多變，為何LADA患者使用GAD/明礬疫苗，其收益只限于特定的劑量，且并不表現出劑量依賴性，以及為何用GAD/明礬治療新發(fā)1型糖尿病患者，細胞因子對GAD的應答表現出明顯的多樣化（如下）。

被動耐受

ABTs能通過降低或消除T細胞反應而誘導被動耐受。在轉基因動物中，亦可通過抑制自身抗原表達或消除自身抗原的目標決定簇而誘導被動耐受。胰島素和GAD的被動耐受能預防NOD小鼠胰島炎和1型糖尿病的發(fā)展。這些觀察結果可能初步明確了β細胞自身抗原或表明自身反應性是自身免疫應答所必需的驅動劑，若缺乏，其他的幼稚自身免疫反應性將被活化誘導為細胞死亡或調節(jié)。大部分對GAD被動耐受的轉基因NOD小鼠，起初T細胞對其他β- CAAs的應答有顯著的降低，表明早期T細胞自身反應性需要相互支持才能擴展(J.T.，D.L.K.，未發(fā)表數據)。隨著小鼠長大，它們對其他β- CAAs具超常的T細胞應答，如此以致疾病的發(fā)生率并不能降低。降低或消除許多GAD反應性T細胞效應將使其他β- CAA反應性T細胞最終擴大到極限，這可能是由于降低了APCs的競爭或在靶組織中有恒定增殖所導致的。這些發(fā)現強調了將原T細胞類型庫轉化為僅針對單一自身抗原后，自身免疫應答所具的動態(tài)特征及潛在的預期外結果。

在人類1型糖尿病中是否存在初始抗原尚不清楚。中樞和外周誘導機制僅能使T細胞和β-CAAs在亞活化閾值時發(fā)生相互作用。理論上，當抗原遞呈因胰島重塑、代謝需要或局部炎癥受到干擾時，之前和活化閾值之下同源β- CAAs相互作用的T細胞（對多數β- CAAs有反應）將得到充分的刺激以激活和擴展，這將引發(fā)多種起始抗原的自身耐受。除非已有關鍵因子T細胞自身反應性，否則在已產生自身免疫的個體中，強制對單個β- CAA的被動耐受將受益甚少。

在缺乏有效刺激信號時給予靜脈注射自身抗原是誘導被動耐受的經典模式。然而，由于胸腺中將釋放新的幼稚T細胞，因而持續(xù)的抗原治療可能為維持被動耐受所必需。此外，由于T細胞對其他β- CAAs的反應能推動疾病進展，在自身免疫建立后誘導對單個自身抗原被動耐受將很難奏效。因此，理論上自身免疫建立后，誘導長期存在的調節(jié)性應答是一種更好的治療策略。

對有1型糖尿病患病風險患者ABTs的臨床試驗

糖尿病預防試驗（DPT）-1測定是否日常皮下注射胰島素和每年靜脈輸注胰島素能預防患1型糖尿病高風險個體的疾病發(fā)生。這種治療能誘導β細胞休息，但因胰島素治療能增加胰島素自身抗體和誘導Th2應答，其免疫學機制可能仍然被喚起。DPT-1對1型糖尿病的發(fā)生率沒有效果。由于這種治療并沒有改變主要的胰島素自身抗體(IAA)水平，其免疫學效益值得質疑。另一方面，DPT-1發(fā)現口服胰島素治療并無總體效果，但能延遲高IAA亞群的1型糖尿病發(fā)病。理解此亞群中的治療收益也許能幫助設計更多有效的ABTs。導致缺乏總體效果的原因可能包括：未達最適劑量、免疫原降解、因給藥途徑免疫原性減弱及同時誘導了調節(jié)性和病理性應答。

1型糖尿病的預測和預防研究發(fā)現日常鼻內胰島素治療不能預防或延緩糖尿病的發(fā)生，即使在自身抗體上升早期就開始治療亦無效。未發(fā)現任何與治療相關的β細胞反應性抗體改變。與此相反，鼻內胰島素試驗顯示：對患1型糖尿病高風險個體應用鼻內胰島素，增加了抗體且降低了T細胞對胰島素的應答，后續(xù)的臨床試驗尚在進行中?？傊?，這些早期的預防研究證實了其安全性，但是產生了關于免疫學影響、抗原遞送的最佳模式及抗原劑量的一些新問題。

近期起病的1型糖尿病患者的ABTs干預試驗

疾病的預防優(yōu)于在疾病發(fā)生之后的干預，但需要對有1型糖尿病危險因素的個體進行篩選，并冒著加劇疾病進展的風險。人們更傾向于干預試驗，因為潛在受試者可被迅速的確定而且治療的有效程度可在更短的時限評估。在1型糖尿病發(fā)病后保護殘余的β細胞功能可以預防或延緩長期的并發(fā)癥。

基于胰島素的干預試驗

已有四個口服胰島素的臨床試驗和一個在新發(fā)糖尿病患者中注射B鏈多肽被改變的胰島素(NBI-6024,皮下注射)的試驗。大部分研究沒有發(fā)現對殘余β細胞有保護效果并且對β- CAAs的自身抗體也沒有出現試驗相關的改變。一個研究發(fā)現在某小群患者中血漿C肽的水平下降得更慢。盡管如此，有2項研究發(fā)現在口服胰島素療法的小群患者中基礎C肽有更快下降的趨勢，這提高了人們對此療法在某些情況下可加速疾病進展的關注。在其他研究中，真皮內低劑量（30μg）（非大劑量[300μg]）的可溶性DR4限制的胰島素原多肽可在1型糖尿病長期患者中誘導短暫的白介素-10分泌型的T細胞反應。

應用HSPp277的干預試驗

目前已有數個以HSPp277多肽為輔劑(Diapep)的接種疫苗的臨床試驗，這將誘導IL-10(主導型)、IL-4和IL-13抗原特異性反應。這些研究中大多數都報道了積極的結果。在治療前有更高的IL-10的個體對治療的反應更好。與此研究的結果類似，另一項研究發(fā)現在新發(fā)的1型糖尿病患者中體內IL-10高者更有可能經歷蜜月期。這些研究結果提示，個體獲得調節(jié)反應的傾向和（或）預先存在的免疫反應可能會影響ABT誘導的反應。

GAD/明礬疫苗在LADA和新發(fā)1型糖尿病中的使用

GAD/明礬疫苗的臨床試驗首先在LADA（一種緩慢進展的1型糖尿?。﹤€體中進行(表1)。受試者給以安慰劑或GAD/明礬(4, 20, 100,或500 μg)皮下注射，兩次。僅當使用500 μg劑量時提高了GAD自身抗體水平。6個月后，CD4+CD25+/CD4+CD25-細胞比例和血清C肽水平僅在20μg劑量組中較基線水平有所增加。顯然，對LADA患者ABT能產生有益的免疫調節(jié)作用，且體液應答不因使用抗原而改變。5年隨訪研究沒有發(fā)現顯著的研究相關不良反應，且僅在使用20μg劑量組中C肽水平明顯升高。若能被證實，這種治療有希望為LADA患者提供一種安全的長期治療來保護β細胞功能。

20μg而非其他劑量具有顯著效果的潛在機理目前尚不明確。許多低劑量抗原通過啟動調節(jié)性應答常常可誘導耐受。高劑量抗原/佐劑通過耗竭特異性T細胞常?？烧T導耐受，但因某些抗原從佐劑中逸出，直接活化記憶B細胞而促進了體液應答，這解釋了為何高劑量GAD/明礬不僅無效且增加了GAD自身抗體。另一種解釋是，各劑量的GAD/明礬喚起了免疫應答的不同混合（即調節(jié)性應答，促進病理性應答，耗竭，無能和刪除）。20μg劑量可能誘導了有益/病理性應答的最佳比例，從而產生了功能性耐受。與安慰劑治療對照組的PBMCs相比，經GAD/明礬治療后1型糖尿病受試者的PBMCs可分泌更高水平對GAD有反應的多種細胞因子，這一觀察結果支持了治療可誘導免疫應答混合的觀點(如下)。

20μg劑量GAD/明礬的有益效果經后續(xù)針對新發(fā)糖尿病兒童的大規(guī)模臨床試驗進一步證實。此項研究發(fā)現GAD/明礬(20 μg)疫苗能保護起病6個月內即接受治療的1型糖尿病患者的β細胞功能，但對起病6個月后才接受治療的1型糖尿病患者無效。對更早診斷的患者，治療的有效性有可能反映其殘存有更多β細胞團。與之相似，在接受抗CD3治療時，若有很強的殘存β細胞功能，治療將會更有效。即使在15個月以后，治療也能誘導更高水平的IL-5, IL-10和 IL-13這些GAD特異性應答以及更高頻率分泌Foxp3+和TGF-β的T細胞。有趣的是，治療亦提高了一些針對GAD的促炎細胞因子水平。這些促炎因子可能被增強的調節(jié)性應答所中和或參與了調節(jié)環(huán)路。與LADA研究相對照，GAD/明礬治療顯著提高了新發(fā)1型糖尿病患者的GAD自身抗體水平，提示對GAD/明礬疫苗免疫應答差異取決于是否個體有緩慢或更激進的疾病進程。進一步分析顯示，有更高起始GAD自身抗體水平的個體對GAD/明礬有最好的應答，這個結果來自一個關于對參與DPT-1時具有高IAA水平個體口服胰島素產生有利影響的觀察報告。

在此研究中，影響個體治療應答的主要因素是治療時期，這提示治療時殘存的β細胞團是一個影響GAD/明礬效力的主要因素。在這方面，可能比新發(fā)1型糖尿病患者擁有更多β細胞團的LADA患者（即他們尚未有胰島素依賴），在使用20μg GAD/明礬治療1年后，其C肽分泌竟然較基線水平有增加，這一點值得注意。重要的是，盡管接受GAD/明礬治療的新發(fā)1型糖尿病患者，其胰島素分泌逐漸下降，其下降速度與抗CD3治療后所報道的相似，但GAD/明礬療法并無顯著的副作用?；谝陨显蚣癎AD/明礬制品的相對穩(wěn)定性，這種治療在發(fā)展中國家很適于應用。

ABTs的安全性

大量的動物模型證實ABTs可致潛在的有害影響。例如，當新生的NOD小鼠用任何β-CAA 的IFA免疫后，四周齡時即可對給予的β- CAA產生早熟的Th2（主要的）應答和一些Th1應答。因此，盡管在胰島炎和使用Th2促進佐劑之前處理NOD小鼠，ABT促進了針對所注射β- CAA的一些Th1應答。顯然，部分或完全活化的Th1細胞對許多不同β- CAAs的反應在發(fā)生胰島炎之前已存在于NOD小鼠中，在增加的自身抗原刺激下，它們將快速擴增至可檢測水平。此外，口服胰島素加重了BB大鼠病情，胰島素B(9-23)/IFA提高了年長NOD小鼠的同源Th1應答，粘膜自身抗原遞呈可預備病理性CD8+T細胞應答，重復給予β- CAA多肽可誘發(fā)過敏，Th2細胞能在免疫缺陷的小鼠中誘發(fā)疾病，誘導對HSPs的自身免疫可致使摧毀大鼠的視網膜細胞。最后，多數在一種名為“僵人綜合征（stiff-person's syndrome）”的罕見神經紊亂疾病，有時在其他罕見的神經變性疾病的個體中，可發(fā)現GAD自身免疫性，這引起了對ABTs推動GAD自身免疫性而致神經系統(tǒng)毒害后果的關注。

表2 1型糖尿病使用ABTs未解決的問題

基于迄今所得1型糖尿病的臨床試驗，一些跡象表明，口服胰島素可加速新發(fā)1型糖尿病患者亞組C肽水平的下降，且依劑量的不同，口服胰島素可呈有益或有害作用。盡管在大多數1型糖尿病臨床試驗中，ABT缺乏有益效果被歸因于免疫學影響不足，但其同樣也反映出ABTs同時誘導有益和病理性應答而且彼此作用相互抵消。由于ABT具加速β細胞損傷的可能性，所以在糖尿病前期人群中推廣治療前，應先檢測ABT維持新發(fā)1型糖尿病患者殘存β細胞團的能力并評估其長期安全性。

治療效能的標記物

在NOD小鼠ABTs及人類腫瘤疫苗的研究中，發(fā)現抗原介導的免疫應答強度及決定簇擴展T細胞應答至其他靶組織抗原的范圍均與較好的臨床結局相關。目前尚無可反映ABT效能的人類免疫學標記物。急需快速評估候選治療而非依賴于長期的臨床結局。盡管誘導抗原特異性IgG1與誘導調節(jié)性Th2應答在小鼠中是相關的，但是這種自身抗體同型的聯系在人類中尚不明確。此外，GAD/明礬治療LADA患者的觀察結果提示，體液應答不一定與治療效能相關。

目前測定人類T細胞應答的數量和功能表型需要許多勞動密集型檢測。由于表達于血液中的自身抗原特異性T細胞頻率很低，因此，開發(fā)能可再生的檢測在單個T細胞水平T細胞對多種β- CAAs刺激應答的試驗是有價值的。這些檢測以及對不同β- CAA特異性抗體亞類的檢測有希望使臨床試驗中ABTs的效能得以評估。此外，成像技術，如核磁共振顯像和正電子成像術，增加了非侵入性顯示人類胰島炎和β細胞團的可能性，只是價格昂貴。

未來展望

較免疫抑制療法，ABTs的優(yōu)勢在于對免疫系統(tǒng)較小的損害，并相對而言在制造、試驗和保管上更簡便和經濟。ABTs臨床試驗的重點在對1型糖尿病發(fā)生后的干預。盡管如此，ABT和系統(tǒng)的免疫調節(jié)的臨床干預試驗都未能到達長期控制正常血糖的目標。因此，人們對聯合療法有著極大的關注，即聯用一種免疫調節(jié)劑（抗原特異性的或系統(tǒng)性免疫抑制劑）和一種促使β細胞再生的刺激劑。然而，這些療法還需反復測試，而且永久緩解很難在已經出現自身免疫和β細胞數量大為減少的情況下實現。

長期的目標應該著眼于預防1型糖尿病，理由如下：1）在易感性上，已有極好的基因和自身抗體的標記物，而且1型糖尿病有很長的前驅期；2）在病程的早期微創(chuàng)治療可能就起效；3）預防比胰島素療法和長期并發(fā)癥的治療花費更少。加強對β- CAAs的調節(jié)反應的ABTs，似乎是對長期具有高危因素人群最有希望和安全的單一療法。隨著預防性治療變得可能，發(fā)明便宜而高效地篩選那些具有1型糖尿病高危因素人群的方法變得十分重要。通過郵寄血液斑點收集卡做自身抗體的檢測可以提供高性價比的疾病監(jiān)控和預防。

今后可深入開展以優(yōu)化ABTs的研究領域在表2中列出。ABTs在Ⅱ期臨床試驗中取得的成功產生謹慎的樂觀：新的治療有可能預防1型糖尿病并在1型糖尿病起病后幫助保護β細胞功能。