劉海根 王元生 易娟

412005 湖南省株洲市立二醫(yī)院 (劉海根 王元生 易娟)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是最常見的睡眠呼吸障礙形式，OSAHS不僅嚴重影響患者的生活質量和工作效率，而且易并發(fā)心腦血管疾病，具有潛在危險性。隨著腭帆間隙概念的提出，改良懸雍垂腭咽成形術(H-UPPP)已越來越廣泛應用于臨床。2003年1月～2008年1月我科應用H-UPPP術治療OSAHS患者58例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 58例患者均經PSG確診為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，經纖維鼻咽喉鏡輔以Müller’s檢查確定阻塞平面位于腭咽水平，其中15例已先期行鼻咽、鼻腔重建術(腺樣體切除術、鼻中隔矯正術、功能性鼻內鏡術等)。58例患者中，男性54例，女性4例；年齡25～56歲，平均年齡40.5歲。根據OSAHS病情嚴重程度分級標準[1]，依據AHI，輕度14例，中度30例，重度14例；依據最低SaO2%，輕度12例，中度40例，重度6例。

1.2 方法 根據PSG檢測結果先予nCPAP治療1～2周不等。完善術前檢查，改善全身一般情況后58例患者均于局麻下行H-UPPP術。術中先切除雙側扁桃體，“∧”型切除軟腭粘膜，切除黏膜下腭帆間隙多余脂肪組織，沿懸雍垂兩則切開軟腭咽面粘膜，切除咽側壁與軟腭相接處多余部分粘膜，上方水平段對位縫合腭咽弓和腭舌弓，外上方咽柱切斷后縫向外側扁桃體窩內以擴大咽腔。術后抗生素預防感染、激素消除咽部黏膜及懸雍垂水腫和止血治療，7d拆線。術后6個月隨訪行PSG檢測。

1.3 統(tǒng)計學處理 患者AHI、最低血氧飽和度、平均血氧飽和度數據均用x±s表示，術前、術后各項參數的比較采用t檢驗。

2 結果

術中無一例行預防性氣管切開術，術中術后無一例發(fā)生窒息缺氧死亡；術后5例并發(fā)出血，經縫合或微波止血，未繼發(fā)嚴重并發(fā)癥；術后8例出現短暫腭咽關閉不全，鼻腔反流，但1～2個月后癥狀逐步消失。15例感咽干、異物感。

術后6個月患者主觀癥狀改善情況：白天嗜睡明顯改善者30例，占51.72%；中度改善14例，占24.14%；輕度改善6例，占10.34%，總有效率86.2%，無改善者8例，占13.8%。鼾聲顯著改善32例，占55.17%；中度改善15例，占25.86%；輕度改善9例，占15.52%，總有效率96.55%；無改善2例，占3.45%。術后6個月療效評定，經PSG復查檢測，以AHI下降50%為標準，其有效率為82.76%。見表1。

表1 患者手術前后PSG檢測各項參數對比(x±s)

3 討論

OSAHA是指睡眠時上氣道反復發(fā)生塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結構紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病癥，PSG檢查成人7h的夜間睡眠時間內，至少有30次呼吸暫停，每次口、鼻氣流均停止10s以上或呼吸暫停和低通氣指數≥5。OSAHS可發(fā)生于任何年齡，但以中年肥胖男性發(fā)病率最高。由于上氣道梗阻、睡眠呼吸暫停低通氣造成長期缺氧，二氧化碳潴留，導致代償性紅細胞增生，血液黏滯度增加，兒茶酚胺分泌增高，形成高血壓、心律失常、心腦血管并發(fā)癥，同時嚴重影響日常工作和生活，故日益受到重視。

目前H-UPPP術治療OSAHS應用越來越廣泛，較傳統(tǒng)UPPP術療效提高，術后并發(fā)癥相對減少。韓德民等提出腭帆間隙的概念[2]，它是懸雍垂肌側方，腭帆張肌和腭帆提肌下方的肌肉組織間隙，主要為脂肪組織充填。然而OSAHS患者大多數為肥胖患者，存在明顯的脂肪代謝障礙，故腭帆間隙較正常人明顯增大，增加了軟腭組織的塌陷性。H-UPPP術就是要保留懸雍垂、切除腭帆間隙的脂肪組織，保留咽腔基本解剖結構，盡量減少正常組織的損傷，依靠術后懸雍垂肌、腭帆提肌、腭帆張肌的運動及兩側軟腭愈合后引起的向外向上的牽拉作用，使懸雍垂逐步回縮至正常生理水平，有效地擴大咽腔和鼻咽腔，提高手術療效，減少鼻咽部狹窄、閉鎖，鼻腔反流，開放性鼻音等并發(fā)癥的發(fā)生。以AHI下降50%為標準，本組有效率為82.76%，取得良好的效果且術后并發(fā)癥較傳統(tǒng)UPPP術明顯減少，其中僅8例患者發(fā)生短暫腭咽關閉不全，鼻腔反流，但1～2個月后癥狀逐步消失。15例術后并發(fā)咽干、異物感。

林忠輝等[3]研究發(fā)現術前應用CPAP治療，尤其對重度患者，可減少患者呼吸暫停、提高血氧飽和度、改善患者睡眠結構和癥狀，是替代預防性氣管切開術的一種較好方法。CPAP能減輕患者因長期打鼾所致的咽腔局部水腫，并能改善患者心腦血管的供養(yǎng)情況。另有研究表明[4]，在應用CPAP治療1～2周后，再停用CPAP治療，2～3d內患者的睡眠呼吸暫?，F象較應用CPAP治療前明顯改善，提示CPAP治療可改善患者的呼吸驅動性，對預防術后呼吸意外的發(fā)生用一定的作用。故術前輔以nCPAP治療，可以提高患者耐受手術的能力和減少手術中并發(fā)癥的發(fā)生。經nCPAP治療后本組患者低氧血癥改善，術中無一例行預防性氣管切開術，術中術后無一例發(fā)生窒息缺氧死亡。

局麻下手術是安全、有效的。本組雖有2例患者咽部表面麻醉后即出現呼吸困難，予低流量吸氧后癥狀消除。2例患者局部注射利多卡因后因懸雍垂水腫加重咽腔狹窄、氣道阻塞，出現呼吸困難Ⅲ度，迅速用止血鉗將懸雍垂夾住提向前方擴大咽腔，同時配合低流量吸氧后癥狀亦消除。H-UPPP術后最嚴重的并發(fā)癥為氣道阻塞、窒息缺氧死亡，它最常見于全麻誘導插管時和全麻拔管后。因此應用局部麻醉可減少因麻醉劑、麻醉誘導劑、不成功插管等所導致氣道喪失窒息缺氧死亡的風險，同時也可避免全麻術中高血氧飽和度對呼吸中樞的麻醉作用而引起的上氣道阻塞，亦可減少全麻術后留置氣管導管給患者帶來的不適以及拔管風險。當然，局麻手術也有它的缺點，術中患者疼痛較劇不配合可能導致手術質量稍差，這就需要主刀手術者技術熟練、操作輕柔。對于重癥患者術者認為術中仍需行心電監(jiān)護，備好氧氣以防意外發(fā)生。

雖經嚴格病例選擇本組病例仍有17.24%術后無改善，可能與下述因素有關：①呼吸中樞調節(jié)功能差者手術效果不好，尤其是病情較重、病史較長者多繼發(fā)呼吸調節(jié)功能障礙。②超重肥胖型患者效果差，此類患者不僅軟腭、懸雍垂和咽壁過多脂肪沉積，且有舌體肥厚；同時肺體積亦明顯減少，產生肥胖性肺換氣不足綜合征。③隨著患者年齡的增長，肌肉張力下降及呼吸中樞調節(jié)功能障礙，故年齡越大者，效果越差。

綜上所述，對于以腭咽平面狹窄為主的患者H-UPPP術能獲得較好的療效。在目前基層醫(yī)院現有麻醉水平和醫(yī)療條件下，選用局麻、做好充分的術前準備、輔以nCPAP治療，可以大大減少術中術后嚴重手術并發(fā)癥的發(fā)生，安全有效。術前做好療效預測評估，加強醫(yī)患溝通，要讓患者對治療過程有所了解，使患者能夠建立治愈的信心，并克服治療中的痛苦和困難，配合醫(yī)生治療，術后減肥控制體重、戒酒、養(yǎng)成良好的睡眠習慣、禁服鎮(zhèn)靜藥，堅持長期隨訪，使H-UPPP術獲得最佳的療效，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

[1] 中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科分會,中華耳鼻咽喉科雜志編輯部.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據和療效評定標準及懸雍垂腭咽成形術適應證(杭州)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2002,37:403-404.

[2] 韓德民.腭帆間隙解剖學研究與腭咽成形術[J].耳鼻咽喉頭頸外科,2003,10(6):349-363.

[3] 林忠輝,韓德民,林宇華,等.重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征圍手術期持續(xù)正壓通氣治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2003,38(3):172-175.

[4] 趙向一,黃席珍.經鼻持續(xù)性氣道正壓對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者呼吸中樞驅動性的影響[J].中華內科雜志,1995,34(12):808-811.