西安市紅十字會醫(yī)院骨關節(jié)科 (西安710054)劉 耿 高碧奇

股骨粗隆間骨折好發(fā)與于老年人,保守治療臥床時間長,并發(fā)癥多,嚴重影響患者生活質量。自2004年 1月至 2007年 3月我院共對96例股骨粗隆間骨折采用股骨近端髓內釘(PFN)和動力髖部螺紋釘(DHS)治療,療效令人滿意?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 本研究96例患者為高齡新鮮股骨粗隆間骨折患者。受傷原因:跌傷75例,車禍傷18例,其他3例。采用DSH進行手術者 47例,男 22例、女25例 ,年齡64～ 81歲 ,平均 68歲;PFN進行手術者 49例 ,男 23例、女 26例 ,年齡 65～ 83歲 ,平均71歲。骨折分型按 Jensen-Evans分型標準 DSH組中 I型 9例,II型 19例 ,III型 10例 ,IV 型 5例 ,V型 2例 ,R型 2例 ;PFN組中 I型 5例 ,II型 16例 ,III型 12例 ,IV型 9例 ,V 型 3例 ,R型 4例。

2 方 法 患者入院后均予以患肢皮牽引,同時對癥治療合并的內科疾病,3～10d內進行手術。麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻醉 80例,全身麻醉 16例。

2.1 DSH組:患者平臥位于手術牽引床上,患側臀部墊高15°,先在C型臂 X線機透視下作牽引和手法復位,盡量使骨折對位,恢復頸干角及肢體長度。然后將患肢固定并置于外展10°～ 15°,稍內旋位,維持牽引 ,避免術中骨折移位。常規(guī)消毒鋪巾,在股骨近端外側切口,顯露大粗隆至骨折線下 7cm,在大粗隆基底下方 2.0cm處股骨干中部,應用 135°DHS導向器向股骨頭頸方向打入導針,直達股骨頭軟骨下1.0cm處。測量導針長度,選擇合適DHS聯(lián)合鉆頭,沿導針鉆孔,擰入相應長度滑動拉力螺釘,安裝股骨外側套筒鋼板,鉆孔、攻絲、擰入鋼板螺釘,最后擰緊加壓螺釘。透視檢查復位固定情況,徹底止血,沖洗,放置引流,逐層縫合。

2.2 PFN組:體位及手法復位同上,在大轉子上做縱切口,長約3～ 5cm,分離臀中肌,顯露大粗隆。在大粗隆尖稍內側處開孔,擴髓后,安裝好髓內釘,用手順孔推入髓腔。通過瞄準器向股骨頸方向分別打入髖部螺釘導針和股骨頸螺釘導針(正位透視股骨頸螺釘導針應位于股骨頸中下 1/3處,側位透視導針應位于股骨頸中心線,導針進入深度應較股骨頸螺釘長 5 mm),鉆孔后,先擰入髖螺釘,再擰入股骨頸螺釘。再行遠端鎖定(根據骨折類型選擇動態(tài)或靜態(tài)交鎖),安裝尾帽,沖洗,放置引流,逐層縫合。少數骨折塊移位較大、復位困難的患者,需加做股骨上段外側切口,切開復位,再插釘固定。

兩組術后患肢外展中立位,穿防旋鞋,常規(guī)預防性應用抗生素3～ 7d,負壓引流 24～ 48h后拔除。術后 2～ 3d半臥位,鼓勵患者咳嗽,活動關節(jié),防止肺部感染、褥瘡及靜脈栓塞,積極處理合并癥;術后1周用連續(xù)被動運動裝置活動髖、膝、踝關節(jié),每日 2次。一般對穩(wěn)定型骨折術后 2～ 3周鼓勵患者下地扶拐行走,不穩(wěn)定型骨折 4～ 6周扶拐下地行走,10～ 12周后攝片確認骨折愈合時再逐步棄拐。

3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗,以P＜0.05為顯著性差異。

結 果

參照黃公怡[1]等提出的關節(jié)功能評定標準評價術后功能,96例患者獲 4～ 48個月隨訪,平均隨訪時間 24個月。手術切口均一期甲級愈合,無褥瘡及肺部感染的發(fā)生。DSH組 1例患者,由于術后過早下地負重致使螺釘鋼板折斷,出現(xiàn)髖內翻畸形;2例患者術后發(fā)生下肢深靜脈栓塞,經使用低分子右旋糖酐及肝素等藥物治療后好轉;1例患者術后1年內因心肌梗死、腦血管等內科疾病死亡。 PFN釘組 3例患者術后 1～ 3年內因心肌梗死、腦血管等內科疾病死亡。兩組相比PFN組手術時間平均、切口平均長度、術中平均出血量、負重時間、平均愈合時間與DSH組相比有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);術后平均頸干角丟失無顯著性差異(P＞ 0.05)(附表);髖關節(jié)綜合評分 DSH組:優(yōu) 27例,良15例 ,差 5例 ,優(yōu)良率 89.3%;PFN釘組:優(yōu) 32例 ,良 14例 ,差 3例,優(yōu)良率 93.8%;兩組優(yōu)良率比較無顯著性差異(P＞0.05)。

附表 兩組圍手術期指標(±s)

附表 兩組圍手術期指標(±s)

注:*與 DSH組相比 P＜0.05。

組 別 n 手術時間(min)創(chuàng)口大小(cm)出血量(ml)頸干角減少(°)負重時間(d)平均愈合時間(w)DSH組 47 106.3± 35.8 14.1± 2.1 369.8± 181.2 2.9± 2.6 90± 9 12.3± 1.2 PFN 組 49 90.2± 31.3* 13.4± 1.6* 296.6± 95.4* 3.1± 2.4 86± 9* 11.8± 1.0*

討 論

目前手術治療股骨粗隆間骨折的方法很多,常用的方法有DHS和 PFN。DHS屬髓外固定系統(tǒng),能使骨折兩端緊密嵌插,同時通過負重或部分負重,產生軸向滑動,保持骨折斷端的緊密接觸,利于骨折愈合,治療穩(wěn)定性粗隆間骨折療效肯定;但對于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折,由于股骨頸后內側皮質缺損,壓應力不能通過股骨距傳導,內植定物上應力增大,易產生螺釘切割股骨頭,鋼板疲勞斷裂,骨折不愈合或畸形愈合等并發(fā)癥,其發(fā)生率可達 6%～9%,對逆粗隆間骨折加壓作用可導致骨折段的分離,效果更差,失敗率可達 24%～ 56%[2]。

PFN是 AO/ASIF1996年開發(fā)的一種新型的髓內固定器械,設計符合生物力學的要求,在股骨頸內應用了可承重的股骨頸螺釘和抗旋轉的髖部螺釘,并配以末端的特殊設計,增加了骨折端的抗壓、抗拉能力,防止旋轉應力作用引起的股骨頭骨折塊的旋轉切割,股骨頸內雙釘承載應力變化,能分散股骨干所受應力,有效減少了釘與骨之間應力,避免釘棒結合處發(fā)生斷裂,減少了股骨干骨折的發(fā)生,遠端鎖釘能夠防止因嚴重粉碎骨折可能引起的骨折斷端短縮和旋轉移位,主釘的兩個遠端鎖孔呈不同形狀,鎖釘安放在圓形孔上,用于不穩(wěn)定型骨折,屬于靜力性固定;而安放在橢圓形孔上用于穩(wěn)定型骨折,屬于動力性固定,提高了骨折內固定的整體穩(wěn)定性。同時髓內釘與髖負重力線一致 ,受剪切力小 ,抗內翻能力加強,增加固定的穩(wěn)定性,降低了髖內翻的發(fā)生率,可以滿足患者早期活動和部分負重的需求,從而進一步改善髖關節(jié)的功能,減少并發(fā)癥,提高患者的生活質量,降低病死率。

本研究結果表明,與 DHS相比 PFN內固定治療股骨粗隆間骨折固定牢靠、手術創(chuàng)傷小、手術時間短、出血量少、術后負重時間早、骨折愈合時間短等特點。

[1]黃公怡,王福權.鵝頭釘治療股骨轉子間骨折的療效分析[J].中華骨科雜,1984,4(5):349-353.

[2]陶天遵主編.新編臨床骨科學.北京:北京科學技術出版社,2002:400-401.