高艷紅,高宏凱,林牡丹,張利巖

動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在糖尿病中胃轉(zhuǎn)流手術(shù)后病人的應(yīng)用研究1)

高艷紅,高宏凱,林牡丹,張利巖

[目的]評(píng)估動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(CGMS)在糖尿病胃轉(zhuǎn)流手術(shù)后病人中的臨床應(yīng)用價(jià)值。[方法]41例的糖尿病胃轉(zhuǎn)流手術(shù)后病人,隨機(jī)分為兩組,實(shí)驗(yàn)組20例應(yīng)用 CGMS,對(duì)照組 21例采用每天6次對(duì)照糖監(jiān)測(cè),連續(xù)7 d監(jiān)測(cè)兩組平均血糖、全天胰島素用量、低血糖發(fā)生率、高血糖發(fā)生率情況。[結(jié)果]實(shí)驗(yàn)組血糖均值及全天胰島素總量低于對(duì)照組(P<0.05),實(shí)驗(yàn)組低血糖發(fā)生率、高血糖發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。[結(jié)論]與指尖血糖監(jiān)測(cè)方法相比,糖尿病病人胃轉(zhuǎn)流手術(shù)后應(yīng)用CGMS是一種有效、安全的監(jiān)測(cè)方法。

動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng);糖尿病;胃轉(zhuǎn)流手術(shù);護(hù)理

手術(shù)治療2型糖尿病在我國(guó)尚屬初步開展,手術(shù)本身對(duì)血糖有影響[1],同時(shí)病人在應(yīng)激、創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等應(yīng)激因素情況下,造成糖代謝的紊亂。有研究報(bào)道,麻醉術(shù)應(yīng)激使病人血糖升高[2],使病情加重,故術(shù)后有針對(duì)性的血糖監(jiān)控成為治療的基石。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(CGMS)作為一種新的血糖監(jiān)測(cè)手段應(yīng)用目前還較局限于臨床糖尿病內(nèi)科治療病人[3-5],在手術(shù)后尤其是對(duì)于手術(shù)治療糖尿病病人中的應(yīng)用國(guó)內(nèi)未見報(bào)道。2008年5月——2009年1月,我們應(yīng)用CGMS對(duì)糖尿病病人胃轉(zhuǎn)流手術(shù)(GBP)后進(jìn)行了連續(xù)監(jiān)測(cè),比較CGMS監(jiān)測(cè)方法與傳統(tǒng)血糖檢測(cè)方法的優(yōu)缺點(diǎn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2008年5月—2009年1月,符合納入標(biāo)準(zhǔn)的行胃轉(zhuǎn)流手術(shù)病人41例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診2型糖尿病,病史<5年,術(shù)前口服降糖藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病病人,糖耐量受損病人,自身免疫性抗體陽(yáng)性者,心肺等臟器功能衰竭者。41例病人行胃轉(zhuǎn)流手術(shù)后,待麻醉清醒轉(zhuǎn)回外科病房,給予持續(xù)心肺功能監(jiān)測(cè)、靜脈輸液,腸道功能恢復(fù)后開始進(jìn)全流食,術(shù)后4 d開始進(jìn)半流食,術(shù)后6 d進(jìn)普食。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組,實(shí)驗(yàn)組 20例,男15例,女 5例,年齡 28歲～62歲(44.0歲±5.6歲);對(duì)照組 21 例,男16例,女 5例;年齡30歲～65歲(44.0歲±4.6歲)。兩組病人術(shù)前一般情況評(píng)估比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 實(shí)驗(yàn)組病人術(shù)后使用CGMS(美國(guó)MiniM ed公司)連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖7 d,72 h更換1次探頭,即監(jiān)測(cè)病人禁食期間、進(jìn)食后第1天到第4天期間動(dòng)態(tài)血糖情況,同時(shí)使用德國(guó)貝朗公司血糖儀測(cè)定6個(gè)時(shí)間點(diǎn)(02：00、06：00、10：00、14：00、18：00、22：00)末梢毛細(xì)血管血糖值,作為校正和對(duì)照。12 h下載1次血糖變化圖譜,根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素劑量(低血糖標(biāo)準(zhǔn)定為2.8 mmol/L),對(duì)照組病人只采用德國(guó)貝朗公司血糖儀監(jiān)測(cè)以上6個(gè)時(shí)間點(diǎn)的末梢毛細(xì)血管血糖。根據(jù)末梢毛細(xì)血管血糖情況調(diào)整胰島素劑量。根據(jù)動(dòng)態(tài)血糖圖調(diào)出上述6個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖,比較兩組7 d后6個(gè)時(shí)間點(diǎn)平均血糖,24 h平均血糖,全天胰島素劑量,并進(jìn)一步比較兩組低血糖發(fā)生率及切口愈合情況。評(píng)價(jià)方法：總次數(shù)=各組血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)(病例數(shù)×6個(gè)時(shí)間點(diǎn)×7)。實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組總次數(shù)分別為 840次、882次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血糖比較(見表1)

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血糖比較±s) mmol/L

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血糖比較±s) mmol/L

組別 總次數(shù) 02：00 06：00 10：00 14：00 18：00 22：00實(shí)驗(yàn)組 840 5.5±0.3 4.5±0.2 7.1±0.7 6.8±0.5 5.9±0.6 4.5±0.2對(duì)照組 882 6.3±0.2 5.6±0.3 8.9±0.8 8.5±0.2 6.1±0.3 5.7±0.4 P<0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

2.2 兩組糖代謝參數(shù)比較(見表2)

表2 兩組糖代謝參數(shù)比較±s)

表2 兩組糖代謝參數(shù)比較±s)

組別 例數(shù) 初始血糖mmol/L平均血糖mmol/L 24 h胰島素用量U實(shí)驗(yàn)組 20 13.1±8.3 5.3±5.8 47.1±5.5對(duì)照組 21 12.2±7.1 5.8±6.3 59.1±6.3 P<0.05 <0.05 <0.05

2.3 兩組低血糖發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組低血糖發(fā)生率為5.0%,對(duì)照組低血糖發(fā)生率為14.3%,兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 尋找糖尿病病人胃轉(zhuǎn)流手術(shù)術(shù)后血糖規(guī)律 糖尿病病人胃轉(zhuǎn)流手術(shù)術(shù)后血糖受到多種因素影響,變化規(guī)律尚不清楚。手術(shù)后病人血糖受到兩方面的干擾：一方面糖尿病病人胃轉(zhuǎn)流手術(shù)降糖作用影響本身術(shù)后血糖水平;另一方面大手術(shù)本身創(chuàng)傷引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)會(huì)使血糖增高。手術(shù)后初期由于疾病、麻醉等應(yīng)激因素及手術(shù)本身對(duì)血糖有影響,造成糖代謝的紊亂,使病情加重,掌握術(shù)后血糖變化的規(guī)律,做到控制空腹及餐后血糖,縮短高血糖的持續(xù)時(shí)間,才能降低血糖的總體水平,從而減少及延緩糖尿病術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及進(jìn)展。故術(shù)后有針對(duì)性的血糖監(jiān)控成為治療的基石。

3.2 CGMS對(duì)糖尿病病人胃轉(zhuǎn)流手術(shù)后應(yīng)用安全有效 病人在應(yīng)激、創(chuàng)傷等情況下,血糖水平常會(huì)出現(xiàn)異常升高。高血糖通過(guò)影響機(jī)體代謝狀態(tài)、免疫功能,增加感染性并發(fā)癥的發(fā)生,同時(shí)應(yīng)激性高血糖對(duì)病人的打擊是多方面的,不僅導(dǎo)致機(jī)體代謝增加,負(fù)氮平衡,創(chuàng)口愈合不良及感染率增高,還主要影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,增加病人的死亡率[3]。低血糖是胰島素治療中最可怕的不良反應(yīng),可誘發(fā)急性心、腦血管事件[6]。指尖血糖監(jiān)測(cè)往往不能真實(shí)反映血糖的峰值和持續(xù)時(shí)間,不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在高低血糖的風(fēng)險(xiǎn),造成治療延誤[7]。糖尿病胃轉(zhuǎn)流手術(shù)后病人應(yīng)用CGMS,能有效提高高低血糖的發(fā)現(xiàn)率,避免血糖波動(dòng)危害。CGMS作為一種新的監(jiān)測(cè)手段,可全面、客觀反映病人各時(shí)間段的真實(shí)血糖,發(fā)現(xiàn)被漏掉的高糖和無(wú)癥狀的低血糖時(shí)間段,客觀記錄其發(fā)生時(shí)及持續(xù)時(shí)間,以便醫(yī)生及時(shí)精細(xì)調(diào)整胰島素用量,病人全天候的血糖水平得到良好控制,低血糖發(fā)生率明顯下降。本研究中兩組中均有低血糖發(fā)生,但是,實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組,且低血糖程度輕,因此,CGMS對(duì)發(fā)現(xiàn)糖尿病病人胃轉(zhuǎn)流手術(shù)術(shù)后的低血糖及低血糖后的反應(yīng)性高血糖很有價(jià)值,尤其可發(fā)現(xiàn)無(wú)感知性低血糖,有效降低術(shù)后低血糖。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后有效縮短了高血糖的持續(xù)時(shí)間,血糖波動(dòng)較少,有效避免術(shù)后血糖異常等并發(fā)癥。

3.3 掌握正確的CGMS檢測(cè)方法 護(hù)理方面盡量選擇皮下脂肪豐富的部位植入探頭,以減輕局部的異物感,一般選擇腹部,盡量避開血管豐富的部位。避免在以下部位植入探頭：①周圍2 cm～3 cm的范圍內(nèi)可能注胰島素或植入胰島素泵的部位;②腰帶周圍部位、臍部周2 cm內(nèi)的部位、衣服會(huì)發(fā)生摩擦或限制的區(qū)域;③可能存在織結(jié)痂或萎縮的部位;④在活動(dòng)過(guò)程中會(huì)發(fā)生強(qiáng)烈活動(dòng)的部位。由于手術(shù)為腹部切口,3例病人探頭置入腹部部位反復(fù)出現(xiàn)低電流報(bào)警,故本研究其余17例均選擇大腿外側(cè)部位。腹型肥胖的病人探頭植入后容易出現(xiàn)低電流信號(hào),此時(shí)不能初始化。可以用手指按住探頭,向皮下組織方向輕按揉,使探頭與皮下組織充分接觸,直至電流信號(hào)到正常圍才進(jìn)行初始化。由于需要連續(xù)佩帶3 d,薄膜貼敷的皮膚透氣性相對(duì)較差,容易導(dǎo)致局部癢感。病人經(jīng)常抓撓皮膚,使探頭松動(dòng),影響電流信號(hào)。護(hù)理上應(yīng)選擇透氣性好的貼薄,必要時(shí)每日更換薄膜,減輕局部癢感[8]。

4 小結(jié)

胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病在我國(guó)尚屬初步開展,手術(shù)后初期由于手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)及手術(shù)本身對(duì)血糖有影響,造成糖代謝的紊亂,血糖監(jiān)控成為治療的基石。采用CGMS對(duì)發(fā)現(xiàn)糖尿病病人胃轉(zhuǎn)流手術(shù)術(shù)后糖代謝異常明顯優(yōu)于指尖血監(jiān)測(cè),最大限度地涵蓋了血糖變化的不同時(shí)段,分析病人術(shù)后每日血糖變化情況,找出術(shù)后血糖變化的規(guī)律,制訂規(guī)范合理的護(hù)理監(jiān)控方案,為臨床有針對(duì)性干預(yù)治療提供依據(jù)。CGMS可以即時(shí)監(jiān)測(cè)到高、低血糖的發(fā)生,彌補(bǔ)傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)方法所不能提供充足信息的缺陷,同時(shí)重視對(duì)CGMS的正確置入與維護(hù),保證病人治療的有效性、安全性,降低了病人的術(shù)后并發(fā)癥。

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Study of diabetic patients applying continuous blood glucose monitoring system after undergoing gastric bypass surgery

Gao Yanhong,Gao Hongkai,Lin Mudan,et al
(General Hospital of Chinese People's Armed Police Force,Beijing 100039 China)

Objective：T o Assess the value of clinical application of continuous glucose monitoring system(CGMS)for the diabetic patients after undergoing gastric bypass surgery.Methods：A total of 41 diabetic patients after undergoing gastric bypass surgery were randomly divided into experimental group and control group,20 cases of experimental group used CGMS,and 21 cases of control group accepted fingertip blood glucose monitoring six times a day,continuous monitoring for seven days for both groups,including average blood glucose,insulin-day dosage,the incidence of low blood sugar,the incidence of high blood sugar.Results：the average blood glucose and insulin-day dosage in experimental group were less than that of control group(P<0.05),and both incidence of low blood sugar and incidence of high blood sugar in experiment group were lower than that of control group(P<0.05).Conclusion：Compared with the fingertip blood glucose monitoring,the continuous glucose monitoring system(CGMS)for the diabetic patients after undergoing gastric bypass surgery is an effective and safe monitoring method.

continuous glucose monitoring system(CGMS);diabetic mellitus;gastric bypass surgery;nursing

1)為武警總醫(yī)院科研基金資助課題,編號(hào)：WJ2008026。

R473.5

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.03.003

1009-6493(2010)1C-0194-02

高艷紅(1967—),女,山西省萬(wàn)榮人,科護(hù)士長(zhǎng),副主任護(hù)師,本科,從事外科臨床護(hù)理研究、護(hù)理管理工作,工作單位：100039,中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)總醫(yī)院;高宏凱、林牡丹、張利巖(通訊作者)工作單位：100039,中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)總醫(yī)院。

2009-06-25;

2009-12-17)

(本文編輯 呂佩)