張紫娟 周玉英 袁小英

阿爾茨海默病是一組病因未明的原發(fā)性退行性腦變性疾病,多起病于老年期,早期主要表現(xiàn)為近記憶減退,晚期隨著智能的全面減退嚴(yán)重影響個(gè)人生活自理能力,繼而給家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。如何有效地延緩阿爾茨海默病早期患者的智能衰退,提高患者及其家庭的生活質(zhì)量,一直是臨床護(hù)理工作中的一大難題。為此,筆者對(duì)我院住院的 68例阿爾茨海默病早期患者實(shí)施自我管理教育,在患者的生活質(zhì)量方面取得了一定的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 為 2008年 6月～ 2009年 10月在我院住院的阿爾茨海默病早期患者,均符合中國(guó)精神障礙分類(lèi)方案與診斷標(biāo)準(zhǔn) (CCM D-3)阿爾茨海默病診斷標(biāo)準(zhǔn),年齡 ＜65歲,病程1～ 2年,排除血管性癡呆、腦部其他病變引起的癡呆、老年性抑郁、嚴(yán)重智能障礙者。共收集 68例,隨機(jī)分為兩組,研究組:男 14例,女 20例,平均年齡 62.76± 3.85歲,平均病程 1.56± 0.72年 ,MM SE評(píng)分平均 12.75±3.25分;對(duì)照組:男 16例 ,女 18例 ,平均年齡 63.83± 1.85歲 ,平均病程 1.82± 0.26年,MM SE評(píng)分平均 11.55±3.64分。兩組阿爾茨海默病患者上述各項(xiàng)資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 自我管理教育方法

1.2.1.1 成立自我管理教育團(tuán)隊(duì) 成員包括責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生和一些有一定治療經(jīng)驗(yàn)的患者。所有團(tuán)隊(duì)成員都理解自我管理教育的內(nèi)涵,認(rèn)識(shí)到阿爾茨海默病早期患者在治療過(guò)程中,患者是治療、自我管理的主要承擔(dān)者,而醫(yī)護(hù)人員幫助他們實(shí)施自我管理。建立相應(yīng)的健康檔案,詳細(xì)了解患者的個(gè)性特征、生活方式、自我管理現(xiàn)狀、病情現(xiàn)狀。同時(shí)記錄患者的姓名、地址、聯(lián)系電話(huà)等。與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系,向患者說(shuō)明自我管理的概念、目的、意義及在疾病康復(fù)中的作用,提供通過(guò)自我管理使疾病生活質(zhì)量康復(fù)的實(shí)例。

1.2.1.2 制定自我管理教育處方 根據(jù)患者的自我管理現(xiàn)狀,結(jié)合循證護(hù)理理論,制定個(gè)性化的自我管理教育處方,包括疾病相關(guān)知識(shí)和處理問(wèn)題的技巧技能兩部分。疾病相關(guān)知識(shí)方面:每周組織集體授課 1次 ,由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)講解。講解阿爾茨海默病早期的臨床表現(xiàn)、抗精神病藥物的有關(guān)知識(shí)、如何正確使用藥物、如何識(shí)別早期癥狀,如何運(yùn)用所學(xué)技能進(jìn)行有效溝通,如何進(jìn)行社會(huì)應(yīng)對(duì)技巧等;技能訓(xùn)練方面包括:①生活能力訓(xùn)練:指導(dǎo)患者按時(shí)起床、洗漱、更換衣服、整理床鋪等,進(jìn)行一些力所能及的勞動(dòng),如打飯、掃地等,訓(xùn)練患者自己辨認(rèn)蔬菜卡片,如白菜、蘿卜、米飯等,如果辨認(rèn)正確,可以得到獎(jiǎng)勵(lì)卡片(此卡片可用于病區(qū)商店中的各種消費(fèi))。護(hù)士每天詢(xún)問(wèn)患者當(dāng)天的日期、具體時(shí)間、天氣情況、家庭電話(huà)號(hào)碼、住址、回答正確可以得到獎(jiǎng)勵(lì)卡片。該項(xiàng)訓(xùn)練由 2名專(zhuān)門(mén)的護(hù)士進(jìn)行,每天 1次 ,每次持續(xù) 30分鐘;②社交基本技能訓(xùn)練:組織患者進(jìn)行繪畫(huà)、游戲、唱歌等活動(dòng),設(shè)置模擬電話(huà)游戲(即由患者模擬給家人打電話(huà)),由工作人員組織角色扮演,模擬走親訪(fǎng)友和家庭內(nèi)交流,游戲中患者會(huì)得到獎(jiǎng)勵(lì)卡片作為鼓勵(lì)。該項(xiàng)訓(xùn)練由 2名專(zhuān)門(mén)的護(hù)士進(jìn)行,每天 1次,每次持續(xù) 60～90分鐘;③模擬回憶訓(xùn)練:以患者喜歡的照片、飾物為道具,鼓勵(lì)患者講敘自己的過(guò)去。由患者講敘過(guò)去 1周都做了哪些事情,家屬給與一定的提醒和鼓勵(lì),使其自身確實(shí)感受到“我能行 ,我會(huì)做”,無(wú)論對(duì)錯(cuò)均予以表?yè)P(yáng) ,只要能夠表達(dá)就可以得到獎(jiǎng)勵(lì)卡片。該項(xiàng)訓(xùn)練由 2名護(hù)士、家屬、患者一起,每周組織 1次,每次 2小時(shí)。而對(duì)照組采用老年精神科常規(guī)護(hù)理方法,內(nèi)容包括:基礎(chǔ)護(hù)理,幫助處理日常生活,協(xié)助進(jìn)食,限制患者獨(dú)自活動(dòng),協(xié)助患者確認(rèn)現(xiàn)實(shí)環(huán)境,做好患者環(huán)境和物品的管理,治療和處理患者軀體不適。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 采用生活量表指數(shù)評(píng)定量表[1]進(jìn)行評(píng)定,比較干預(yù)前后評(píng)分變化。量表內(nèi)容包括身體功能、角色功能、情緒功能、社會(huì)功能及總體生活質(zhì)量五方面,評(píng)分與生活質(zhì)量正相關(guān)。由經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的護(hù)師進(jìn)行評(píng)定,評(píng)定者間一致性檢驗(yàn) Kappa值為 0.81。

采用日常生活能力量表(ADL)[2]評(píng)價(jià)干預(yù)前后患者日常生活能力改變情況。ADL由軀體生活自理量表和工具性日常生活量表兩部分組成,共 20項(xiàng)。每項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):可以自己做 1分;有些困難 2分;需要幫助 3分;根本沒(méi)法做 4分。該量表由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)師進(jìn)行評(píng)定,評(píng)定者間一致性檢驗(yàn) Kappa值為0.79。

兩組患者分別在干預(yù)前后和干預(yù)后 3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行生活量表和 ADL的測(cè)評(píng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 所有資料采用 SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前、后生活質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù) 6個(gè)月后,研究組生活質(zhì)量各項(xiàng)目評(píng)分均較干預(yù)前下降,且低于同期對(duì)照組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P均 ＜0.05),見(jiàn)表 1。

表 1 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s)

表 1 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s)

注:同組間與干預(yù)前相比較,* P＜0.05,**P＜0.01;同期間與對(duì)照組相比較,△P＜0.05,下同

研 究 組對(duì) 照 組項(xiàng) 目 干預(yù)前 干預(yù) 3月后 干預(yù) 6月后 干預(yù)前 干預(yù) 3月后 干預(yù)6月后身體功能 1.58± 0.47 2.01± 0.48 2.86± 0.54* 1.58± 0.41 1.78± 0.42 1.82± 0.37角色功能 1.28± 0.34 1.82± 0.37 2.54± 0.28* 1.32± 0.28 1.25± 0.28 1.54± 0.34情緒功能 1.38±0.41 2.68±0.68*△ 2.97±0.54**△ 1.43±0.42 1.62±0.28 1.72±0.24社會(huì)功能 1.18±0.32 2.34±0.34*△ 2.86±0.54**△ 1.03±0.24 1.15±0.34 1.25±0.29總體質(zhì)量 3.51±1.08 5.48±1.46*△ 5.87±1.54**△ 3.37±1.14 3.52±0.98 3.78±1.01

2.2 兩組患者日常行為能力的改善情況比較 干預(yù) 3個(gè)月和 6個(gè)月后,以 ADL評(píng)分作為檢測(cè)工具 ,研究組行為能力的改善明顯好于對(duì)照組 (P＜0.05),見(jiàn)表 2。與入組前比較,兩組在干預(yù) 6個(gè)月后的日常生活行為能力改善均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表 2 兩組患者干預(yù)前后 ADL評(píng)分比較(n=34,±s)

表 2 兩組患者干預(yù)前后 ADL評(píng)分比較(n=34,±s)

組 別 干預(yù)前 干預(yù) 3月后 干預(yù) 6月后研究組 19.24± 6.24 14.78± 5.37* 10.37± 6.78** △對(duì)照組 18.74± 5.78 16.72± 5.78 16.34± 3.78

3 討 論

阿爾茨海默病患者的生活能力和社會(huì)功能隨著病程的進(jìn)展呈現(xiàn)難以逆轉(zhuǎn)的損害,若得不到悉心照顧[3]和護(hù)理干預(yù)[4],患者的生存期會(huì)明顯縮短,加強(qiáng)對(duì)阿爾茨海默病患者的護(hù)理是擺在護(hù)理人員面前的重要課題。有研究表明[5],尤其在疾病的早期,有效的護(hù)理干預(yù)更能有效地延緩疾病的病程,對(duì)生活質(zhì)量更能有所提高。美國(guó)護(hù)理學(xué)家 Orem認(rèn)為,個(gè)人對(duì)維護(hù)自己的健康負(fù)有直接的責(zé)任,保持良好的健康狀態(tài)首先要靠自己的努力,人是行為的主體,個(gè)人完全可以通過(guò)自我管理來(lái)達(dá)到疾病康復(fù)的目的[6]。根據(jù)自我理論,并針對(duì)阿爾茨海默病患者的本身特點(diǎn),我們制定了可行的早期自我管理教育,旨在通過(guò)評(píng)價(jià)自我管理教育對(duì)阿爾茨海默病早期患者生活質(zhì)量的改善情況,探求盡早改善阿爾茨海默病患者認(rèn)知、行為功能切實(shí)可行的有效方法。

結(jié)果顯示,研究組在干預(yù) 3個(gè)月及 6個(gè)月后,生活質(zhì)量各項(xiàng)目評(píng)分均較干預(yù)前下降,且低于同期對(duì)照組,有其表現(xiàn)在情緒功能和社會(huì)功能方面。此可能歸咎于醫(yī)務(wù)人員及照顧護(hù)士不斷地、循序漸進(jìn)地講解疾病有關(guān)表現(xiàn),如何正確運(yùn)用所學(xué)技能進(jìn)行有效溝通,如何進(jìn)行社會(huì)應(yīng)對(duì)技巧等理論學(xué)習(xí),讓患者首先對(duì)陌生環(huán)境無(wú)畏懼感,在此過(guò)程中部分調(diào)動(dòng)了患者的積極性和能動(dòng)性,增強(qiáng)了信心 ,調(diào)控了自身情緒,有文獻(xiàn)報(bào)道[7],自利行為能力是個(gè)體適應(yīng)社會(huì)和獲取信息的能力,是社會(huì)功能的一個(gè)多為變量。

結(jié)果顯示 ,研究組在干預(yù) 3個(gè)月和 6個(gè)月后日常生活行為能力的改善明顯好于對(duì)照組。有研究表明[8],認(rèn)知功能是人腦通過(guò)感知覺(jué)、記憶、思維等過(guò)程反映客觀(guān)事物的特征、聯(lián)系或關(guān)系的心理過(guò)程,也就是識(shí)別和恰當(dāng)處理復(fù)雜任務(wù)的能力,它取決于復(fù)雜的相互聯(lián)結(jié)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的功能,此種功能可以通過(guò)不斷強(qiáng)化學(xué)習(xí)而繼而改善認(rèn)知功能,我們運(yùn)用此種理論,對(duì)研究組嚴(yán)格執(zhí)行生活能力訓(xùn)練,模擬家庭社交基本技能訓(xùn)練,模擬回憶訓(xùn)練,按計(jì)劃定期實(shí)施,結(jié)果患者的日常生活能力、認(rèn)知功能和行為能力都明顯優(yōu)于接受一般護(hù)理的患者,在此過(guò)程中我們還給與正性刺激作用,極力調(diào)動(dòng)了患者的積極性。

本研究實(shí)施過(guò)程中,由于護(hù)理上加大了對(duì)患者的關(guān)注和訓(xùn)練,增加護(hù)士與患者、家屬的溝通,使得護(hù)患之間的關(guān)系明顯優(yōu)于普通護(hù)理模式,得到家屬的高度評(píng)價(jià),醫(yī)療糾紛明顯減少。有利于對(duì)治療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn),有效防范了一些醫(yī)療意外。不過(guò)研究實(shí)施時(shí)半度較大,費(fèi)時(shí)較長(zhǎng),需要護(hù)士更多的耐性?？傊?自我管理教育訓(xùn)練適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變[5],可延緩患者記憶力衰退和延緩自理能力的喪失,提高患者的生存能力,值得老年科醫(yī)護(hù)人員的共同關(guān)注。

[1]黃津芳,劉玉瑩.護(hù)理健康教育學(xué) [M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2002,60-68

[2]韓學(xué)青,馮峰,陳建,等.日常生活能力量表輔助診斷癡呆值的界定[J].中國(guó)臨床康復(fù),2005,37(9):13-15

[3]曹利琴,陳曉芳,黃小麗.阿爾茨海默病患者的護(hù)理難點(diǎn)與對(duì)策[J].西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志,2006,27(1):70-71

[4]Bugener S C,Buetiner L,Buckwalter K,et,al.Evidence supporling nuritional interventions for persons in early stage Alzheimer's disease(AD)[J].JN HA,2008,12(1):18-21

[5]王湘,鄧瑞嬌.阿爾茨海默病患者護(hù)理模式的國(guó)內(nèi)外比較及其啟示[J].解放軍護(hù)理雜志,2006,23(1):44-46

[6]楊延忠,李智巧,黃麗.自我管理理論和方法對(duì)現(xiàn)代護(hù)理的啟示[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(11):906-908

[7]張麗,于慧麗,陳景清,等.家庭教育前后精神分裂癥病人家庭支持和自理行為的研究 [J].中華護(hù)理雜志,2004,39(7):495-497

[8]孫仕友,張培琰.精神分裂癥病人認(rèn)知功能障礙及其治療 [J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志,2003,17(3):210-212