戚秀榮 張樹平

山西省人民醫(yī)院放療科（030012）

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，預(yù)后較差，5年生存率為8%～16%，常規(guī)治療以手術(shù)和放療為主，但效果均不理想；失敗的主要原因為腫瘤局部未控和復(fù)發(fā)，文獻報道局部治療失敗占全部失敗的60%～88%[1,2]，其次是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。目前同步放化療在歐美被認(rèn)為是治療效果較好的標(biāo)準(zhǔn)綜合治療方法[3]。筆者觀察TP方案聯(lián)合同步放療加三維適形治療中晚期食管癌的療效和不良反應(yīng)，并與單純放療加三維適形相比較。

1 材料與方法

1.1 一般資料

自2006年3月至2008年3月對山西省人民醫(yī)院收治的60例病理診斷的臨床不能手術(shù)的中晚期食管癌患者隨機接受放射治療聯(lián)合同步TP方案或單純放療。全部病例均為初治病例，男性32，女性28例，年齡46～70歲，中位年齡60歲。所有病例均經(jīng)病理學(xué)確診為食管鱗癌，經(jīng)食管鋇餐造影片和胸部CT、ECT及腹部B超檢查。患者血常規(guī)、肝腎功能、肺功能、心電圖檢查無化放療禁忌證，KPS評分≥70分?；颊唠S機分為兩組，第1組為化療同步常規(guī)放療后程加三維適形放療組（化放療組），第2組為常規(guī)放療后程加三維適形放療組（單放組），兩組病例的臨床特征見表1，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)方法處理，兩組病例在性別、年齡、病情等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 治療方法

全部患者均用西門子MD-Ⅱ型10MVX線直線加速器行外照射，照射野大小根據(jù)CT和食管鋇餐片所示腫瘤實際侵犯范圍設(shè)定。射野長度為病變上下各外放3cm，如有陽性淋巴結(jié)則包在射野內(nèi)，均采用一前兩后3個野照射。前2/3療程均為常規(guī)分割放射治療總量40Gy，200CGy/d，每周5次，后1/3療程改為三維適形放射治療，4Gy/次，隔日1次，每周3次 ，共20～24Gy；總劑量為60～64Gy，全療程36～40d。三維適形放療經(jīng)CT模擬定位三維計劃系統(tǒng)設(shè)野方法：患者取仰臥位，墊頭枕，雙手抱頭，立體定位框架及真空負(fù)壓袋體模固定，選擇體部4個基準(zhǔn)點作為定位標(biāo)志，平靜呼吸，為了使病灶顯示更清楚，在掃描前口服稀釋的泛影葡胺約50mL，整個縱隔5mm層間距CT增強掃描，掃描范圍從環(huán)狀軟骨至肋膈角下緣3cm，包括兩肺全部及食管病變。CT圖像通過光盤輸入四川大學(xué)Fonics C TPS治療計劃系統(tǒng)（TPS）。參照食管鋇片及食管鏡檢查記錄，由醫(yī)師、物理師及CT診斷醫(yī)師共同勾畫大體腫瘤體積（GTV）、臨床靶體積（CTV）、計劃靶體積（PTV）及危及器官（OAR）。臨床靶體積（CTV）為GTV前后左右各外擴0.5cm，上下兩端各向上下外擴2cm。計劃靶體積（PTV）為CTV外擴1cm?？v隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者其腫大淋巴結(jié)包括在GTV內(nèi)。一般設(shè)5～7個照射野，用10MV X線并使90%劑量完整包括靶區(qū)，處方劑量為PTV平均劑量（參考點為PTV中心）。所有治療計劃均通過科內(nèi)主治醫(yī)師以上成員集體討論通過后執(zhí)行。協(xié)同化療組在上述放射治療的同時加用紫杉醇175mg/m2，靜脈滴注第1天，順鉑20mg/m2，靜脈滴注第1～5天，21d 1次，共4次。使用紫杉醇時預(yù)防性5-HT3類藥物止吐，地塞米松、西咪替丁及苯海拉明預(yù)防性抗過敏，并行心電監(jiān)護，化療結(jié)束后5h以上接受放療。放療至DT 40Gy及放療結(jié)束時分別為患者復(fù)查食管X線片及胸部CT。所有患者每周常規(guī)查血常規(guī)1次，白細(xì)胞低于正常者每周查2～3次，Ⅱ度以上白細(xì)胞下降者給予粒細(xì)胞刺激因子升白細(xì)胞治療，對于Ⅱ級以上放射性食管炎患者，給予對癥輸液治療。

表1 兩組患者的基本情況比較

1.3 療效及不良反應(yīng)評價

療效采用食管鋇餐造影或胸部CT進行評價，近期療效按世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解（CR），部分緩解（PR），無變化（SD），其中CR+PR為有效，急性和晚期放射反應(yīng)評價采用RTOC標(biāo)準(zhǔn)，化療毒性采用NCI-CTC2.0標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS10.0 統(tǒng)計軟件行χ2或Fisher's 精確概率法檢驗，壽命表法計算生存率和局部控制率。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪

全部病例隨訪至2010年3月，（范圍1～36個月），失訪0例，隨訪率為100%。

2.2 近期療效

χ2=1.330，P=0. 249，見表2。

表2 兩組間近期療效比較[例(%)]

2.3 生存率

單純放射治療組和協(xié)同化療組的1、2年生存率分別為64.5 %、44.5 %和79.1 %、63.3 %，協(xié)同化療組高于單純放射治療組；1、2局部控制率分別為62 %、45.5 %和78.5 %、64.4 %，協(xié)同化療組高于單純放射治療組。

2.4 不良反應(yīng)（RTOG和SOMA 標(biāo)準(zhǔn)）

協(xié)同化療組的骨髓抑制和胃腸反應(yīng)明顯高于單純放射治療組，見表3。

表3 兩組放射不良反應(yīng)比較和失敗模式（%）

3 討 論

國內(nèi)文獻報道，同期放化療對食管癌的生存改善不一致[4-7]。藺強等[8]22例食管癌同期放化療PF方案的Ⅱ期臨床研究獲得了較好的2年局部控制率和生存率，急性和晚期反應(yīng)可耐受。放射治療是治療中晚期食管癌的主要手段。食管癌治療失敗的主要原因為局部未控和復(fù)發(fā)，其次是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。單純放療只能治療腫瘤局部及周圍浸潤，無法控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；而化放療結(jié)合較單純放療不僅可治療原發(fā)灶，使腫瘤縮小，而且全身的隱匿病灶也能得到全面治療。普通模擬定位大野常規(guī)照射之后，經(jīng)CT定位，然后縮小射野多角度適形照射，使劑量盡量集中在病變部位，減少正常組織照射量；該療法在一定程度上克服了常規(guī)模擬定位受正常組織限制而不能提高放射治療劑量的缺點，并且使病變部位的三維空間劑量分布均勻，可以較大幅度提高腫瘤區(qū)域的放射治療劑量，提高局部治愈率。因此，本研究單放組也獲得了較好的生存率和局部控制率。為了加強全身控制和抑制轉(zhuǎn)移，放射治療同時應(yīng)用具有放射增敏和細(xì)胞毒性作用的順鉑和紫杉醇，提高了局部控制率和生存率，但骨髓抑制和胃腸反應(yīng)毒性明顯增加，但觀察患者經(jīng)對癥支持治療后均可耐受。但本研究由于病例數(shù)有限，觀察時間短，結(jié)果未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)顯著性差異，結(jié)論的確定還需要更長時間的隨訪和大樣本病歷隨機對照研究。

[1]Koshy M,Esiashvilli N,Langdry JC,et al.Multiple management modalitiesin esophageal cancer:combined modality management approaches[J].Oncologist,2004,9(2):147-159.

[2]馮正富,宋慧勝,潘輝林等.CT 掃描在食管癌放療中作用的探討[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志,2004,9(3):184-185.

[3]Herskovic A,Martz K,Sarraf M,et al.Combined chemotherapy and radiotherapy compared with radiotherapy alone in patients with cancer of the esophagus[J].N Engl J Med,1992,326(24):1593-1598.

[4]李曉敏,王玉,戴建平等.食管癌后程加速超分割放射治療協(xié)同化療的臨床研究[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2003,12(1):1-3.

[5]王新強,陳秀禎,王世偉等.放療聯(lián)合PF方案同步治療中晚期食管癌[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2005,14(3):215.

[6]張好,俞明根,錢榮譽等.食管癌后程加速超分割放療協(xié)同化療的療效評價[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2006,15(2):89-92.

[7]喬學(xué)英,周道安,高獻書等.后程加速超分割放射加順鉑治療食管癌的臨床研究[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2005,14(5):395-397.

[8]藺強,高獻書,喬學(xué)英等.22例食管癌同期放化療的Ⅱ期臨床研究[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2008,17(4):273-274.