周樹(shù)軍 馬利民 蔡曉晴 張躍平

南通大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南通 226001

原發(fā)性附睪惡性腫瘤的診斷和治療（附5例臨床報(bào)告）

周樹(shù)軍 馬利民 蔡曉晴 張躍平

南通大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南通 226001

目的 加深對(duì)原發(fā)性惡性附睪腫瘤的認(rèn)識(shí)，積累診療經(jīng)驗(yàn)。 方法 收集我院2004年1月-2009年12月經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)為附睪惡性腫瘤的5例患者資料進(jìn)行回顧性分析，并作臨床隨訪。 結(jié)果 惡性小細(xì)胞腫瘤3例，惡性畸胎瘤1例，左附睪惡性淋巴瘤1例。其中3例惡性小細(xì)胞腫瘤行術(shù)后放療。術(shù)后隨訪1例惡性淋巴瘤患者于術(shù)后2月因并發(fā)腎功能衰竭死亡，其余4例隨訪21月未見(jiàn)其他臟器及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。結(jié)論 附睪腫塊多為良性病變，附睪惡性腫瘤屬于少見(jiàn)病，一旦確診為原發(fā)性附睪惡性腫瘤，均應(yīng)行患側(cè)高位睪丸附睪切除，加強(qiáng)對(duì)附睪惡性腫瘤的研究總結(jié)有助于提高診療效果。

附睪惡性腫瘤；病理診斷；治療

原發(fā)性附睪惡性腫瘤是一類比較罕見(jiàn)的男性生殖系統(tǒng)腫瘤，對(duì)其尚缺乏系統(tǒng)的研究。2004年1月-2009年12月，我院共收治原發(fā)性附睪惡性腫瘤5例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組原發(fā)性附睪惡性腫瘤5例，年齡37歲-72歲，平均46.5歲，左側(cè)3例，右側(cè)2例；3例腫塊位于附睪體尾部，2例位于整個(gè)附睪；4例表現(xiàn)為陰囊內(nèi)無(wú)痛性腫塊，1例因陰囊腫脹不適就診。腫瘤直徑1cm-5cm，2例呈橢圓形，表面光滑，無(wú)壓痛，質(zhì)地韌，邊界清楚，1例表面不平，質(zhì)地硬，2例與睪丸境邊界不清伴同側(cè)精索增粗。1例惡性淋巴瘤患者術(shù)前腹部CT發(fā)現(xiàn)左腎占位，其余4例胸片、腹腔盆腔CT檢查未見(jiàn)明顯臟器及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。實(shí)驗(yàn)室檢查：AFP、β-HCG、CEA均在正常范圍之內(nèi)。其中1例行附睪切除術(shù)，3例行根治性睪丸附睪切除術(shù)，高位切斷精索，1例行根治性睪丸附睪切除術(shù)加左腎根治性切除術(shù)。3例惡性小細(xì)胞腫瘤行術(shù)后放療。

2 結(jié) 果

病理學(xué)檢查（見(jiàn)附圖）：3例為惡性小細(xì)胞腫瘤（A、B），1例為惡性畸胎瘤（C），1例為左附睪惡性淋巴瘤(D)，左腎惡性淋巴瘤。術(shù)后隨訪1例惡性淋巴瘤患者于術(shù)后2月因并發(fā)腎功能衰竭死亡，其余3例隨訪2 1月未見(jiàn)其他臟器及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象。

3 討 論

圖A、B 小細(xì)胞惡性腫瘤 圖C 惡性畸胎瘤 圖D 非霍奇金惡性淋巴瘤

原發(fā)性附睪腫瘤占男性生殖系統(tǒng)腫瘤的2.5%[1]，其中80%為良性腫瘤，多為腺瘤樣瘤、平滑肌瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、血管瘤、脂肪瘤等；惡性腫瘤較罕見(jiàn)，只占20%，常為肉瘤，包括平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤，其次為腺癌、胚胎癌[2、3]。文獻(xiàn)報(bào)道還有惡性淋巴瘤，轉(zhuǎn)移性腫瘤，可來(lái)源于胃腸道、胰腺、前列腺、腎等[4]，上皮來(lái)源的附睪腫瘤很少,大多數(shù)來(lái)源于間質(zhì)組織,故診斷腺癌者更應(yīng)排除轉(zhuǎn)移而來(lái)者。腫瘤可發(fā)生于任何年齡組，但以2 0-5 0歲性功能活躍的青壯年多見(jiàn)，平均年齡22.6歲-47.1歲，年齡最大82歲，最小14個(gè)月。臨床主要癥狀為陰囊內(nèi)腫塊，多為無(wú)痛性，部分有陰囊隱痛或墜脹感，多數(shù)為單側(cè)病變，腫瘤多發(fā)生于附睪尾部，頭部次之。惡性腫瘤生長(zhǎng)迅速，部分界限不清，可侵及周圍組織。附睪惡性腫瘤臨床罕見(jiàn)，缺乏特異性癥狀和體征，誤診率較高，其與良性腫瘤的鑒別需結(jié)合病史、體檢、術(shù)前彩超、針吸穿刺細(xì)胞學(xué)或活組織檢查、術(shù)中術(shù)后病理檢查等。有作者提出附睪良性腫瘤直徑一般小于3 cm[5]，本組腫塊直徑在1 cm-5 cm之間，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，惡性腫瘤直徑多在1 cm-4 cm之間，因此，腫塊直徑大小與腫瘤良惡性無(wú)特異性。附睪惡性腫瘤彩色B超檢查常提示睪丸旁實(shí)質(zhì)性腫塊，回聲欠均勻，可見(jiàn)豐富血流信號(hào),有報(bào)道說(shuō)高分辨率B超可以早期檢出腫瘤，并可以與精液囊腫、附睪炎癥和附睪結(jié)核區(qū)別，但不能鑒別良惡性[6-8]?，F(xiàn)有的血清腫瘤標(biāo)記物如AFP、CEA、β-HCG等無(wú)特異性。侯小飛等[9]報(bào)道1例附睪黏液性癌患者，可能來(lái)源于胃腸道腫瘤轉(zhuǎn)移，因此附睪惡性腫瘤均應(yīng)行腹腔、盆腔影像學(xué)檢查以排除其他腫瘤轉(zhuǎn)移至附睪的可能，同時(shí)可了解有無(wú)腹膜后淋巴結(jié)腫大、其他臟器有無(wú)轉(zhuǎn)移。附睪惡性腫瘤惡性程度較高，預(yù)后較差，患者最終多發(fā)生轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移途徑同睪丸腫瘤，可向腹膜后淋巴結(jié)、肺、肝、骨等轉(zhuǎn)移[5]。

附睪惡性腫瘤的診斷主要依據(jù)病理檢查，病理診斷是除了普通的HE染色外，應(yīng)輔以免疫組織化學(xué)分析方法進(jìn)行詳細(xì)的病理檢查，以排除其他常見(jiàn)腫瘤。因其病理類型復(fù)雜，組織來(lái)源多樣，所以應(yīng)盡可能明確其組織來(lái)源，以指導(dǎo)臨床進(jìn)行綜合治療。免疫組織化學(xué)染色包括角蛋白（CK）、堿性磷酸酶（ALP）、白血病共同抗原（CK）、前列腺特異抗原（PSA）、波形蛋白（VIM）和S100，以相應(yīng)鑒別上皮來(lái)源腫瘤、睪丸腫瘤、淋巴瘤、前列腺癌、肉瘤和黑色素瘤[10]。免疫組織化學(xué)方法對(duì)鑒別大部分惡性小細(xì)胞腫瘤具有較明顯的特異性。

附睪腫塊多為良性病變，因此，術(shù)前應(yīng)盡量排除其他良性附睪病變。一旦確診為原發(fā)性附睪惡性腫瘤，均應(yīng)行患側(cè)高位睪丸附睪切除，包括睪丸鞘膜和高位切除同側(cè)精索。方法與睪丸腫瘤手術(shù)相同。因附睪和睪丸淋巴管之間相互吻合，睪丸和附睪的集合淋巴管在精索內(nèi)隨精索內(nèi)動(dòng)、靜脈上行，從起始處經(jīng)陰囊段、精索段、腹股溝段和腹段，經(jīng)腹膜后間隙注入相應(yīng)的淋巴結(jié)，所以主張根治性睪丸切除,必要時(shí)需行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。

原發(fā)性附睪惡性腫瘤預(yù)后較差，為了防止復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)后患者需依據(jù)具體病理類型、組織來(lái)源結(jié)合耐受力個(gè)體差異，接受化療和/或放療。由于附睪惡性腫瘤報(bào)道較少，尚不能評(píng)價(jià)出最佳放、化療方案。本組2例小細(xì)胞惡性腫瘤術(shù)后行放療，隨訪2 1月未見(jiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。術(shù)后要密切隨訪，3月檢查一次胸片，腹部盆腔增強(qiáng)CT掃描，盡早發(fā)現(xiàn)有無(wú)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，若發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)腫大，可行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.甘衛(wèi)東,孫則禹,等.附睪腫塊155例臨床分析.中華男科學(xué)雜志[J], 2001,7(6):380-381.

2.周榮祥，程繼義.泌尿男生殖系腫瘤.北京：人民衛(wèi)生出版社[M],2001.371-372.

3.宋林紅，文錦，楊紅.成人附睪梭形細(xì)胞橫紋肌肉瘤1例.罕少疾病雜志[J],2000，4：58.

4.Anastasiadis AG, Ebert T, Gerharz CD, et al.Epididymal metastasis of a prostat ic carcinoma.Urol Int[J],1998,60（2）:124-5.

5.李日清,李學(xué)松,張祥華,等.原發(fā)性附睪腫瘤——附42例報(bào)告.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）[J], 2007,1(7):14-17.

6.李應(yīng)華,黃季春,熊建群.附睪腫瘤聲像臨床研究.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志[J], 2003,13(15):21-22.

7.張弋,孫玉成,陳曉松,等.原發(fā)性附睪腫瘤7例報(bào)告.中華男科學(xué)雜志[J], 2003,9(3):229-230.

8.李淑清,李學(xué)松,董永良,等.附睪腫物的超聲診斷與鑒別診斷.中華男科學(xué)雜志[J], 2006,12(2):164-166,170.

9.侯小飛,陳忠新,等.原發(fā)性附睪腫瘤22例.臨床泌尿外科雜志[J], 2001,16(3):111-112.

10.Chauhan RD, Gingrich JR, El torky M, et al.The natural progression of adenocarcinoma of the epididymis.J Urol[J], 2001,166(2):608-10.

The diagnosis and treatment of primary malignant tumor in epididymis: a report of 5 cases

ZHOU Shu-jun, MA Li-min, CAI Xiao-qing, et al.Department of Urology ,Affiliated Hospital of Nantong University ,Nantong, 226001, China

ObjectiveTo improve the diagnosis and treatment of primary malignant tumor in epididymis .MethodsClinical date of 5 cases with primary tumor in epididymis were reviewed and discussed with reviewing literature .The pathologic examination revealed malignant small cell tumor of 3 cases, malignant teratoma of 1case and malignant lymphoma of 1 case .1 case

resection of epididymis and Orchidectomy was performed in 4 cases.Results4 cases have been followed up for 21 months without detectable recurrence or metastasis.1 case of malignant lymphoma died after 2months of operation because of renal function failure.ConclusionThe difference of clinical characters between benign and malignant tumor of epididymis is not obvious.Combination of history ,physical examination and radiological examination especially color doppler ultrasonography are needed for diagnosis.The origin of malignant tumor of epididymis is complicated pathologically.Examination of immunohistochemisty may be needed.Surgical resection is the treatment of choice.

malignant tumor of epididymis; pathologic diagnosis; treatment

R737.21

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2010.04.011

2010-06-06