王慧明 宋法亮 滕健峻 易進(jìn)武

新疆兵團(tuán)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科, 烏魯木齊 830002

急性肺栓塞的CT診斷

王慧明 宋法亮 滕健峻 易進(jìn)武

新疆兵團(tuán)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科, 烏魯木齊 830002

目的 由于急性肺栓塞發(fā)病率逐年上升，死亡率高，快速準(zhǔn)確的早期診斷十分重要。方法 使用飛利浦16排CT對(duì)所有患者行CT肺部平掃和肺動(dòng)脈增強(qiáng)掃描，使用后處理軟件行進(jìn)行圖像分析。結(jié)果 CT可清晰顯示肺栓塞的部位、范圍及栓塞的肺動(dòng)脈。結(jié)論 CT應(yīng)作為診斷肺栓塞的首選方法。

急性；肺栓塞；CT診斷

急性肺栓塞是肺動(dòng)脈大分支或主干栓塞或廣泛的小分支栓塞可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、紫紺、休克乃致死亡。患者一般起病急，癥狀重，其發(fā)病突然，來(lái)勢(shì)兇猛，病情危重，死亡率高，約20%～30%患者未及時(shí)或未能獲診斷和治療而死亡若能及時(shí)診斷和給予抗凝治療病死率可望降至8%故早期診斷十分重要。以往肺動(dòng)脈DSA造影是診斷急性肺栓塞金標(biāo)準(zhǔn)，其表現(xiàn)為：肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，管壁不規(guī)則、狹窄，排空延遲；肺動(dòng)脈完全梗阻，出現(xiàn)缺支，截?cái)喱F(xiàn)象；未受累部肺動(dòng)脈代償增粗、扭曲；右心擴(kuò)大并肺動(dòng)脈高壓征象，但因其為創(chuàng)傷性檢查，有一定的并發(fā)癥，技術(shù)要求高，臨床應(yīng)用較少。

隨著CT檢查技術(shù)的飛速發(fā)展，又因?yàn)榧毙苑嗡ㄈ贑T平掃和CT肺動(dòng)脈增強(qiáng)掃描（CTPA）具有其特征性的表現(xiàn)，故CT平掃和CT肺動(dòng)脈增強(qiáng)掃描是現(xiàn)在最快診斷肺栓塞的手段。收集我院2年來(lái)使用飛利浦16排CT對(duì)50例急性肺栓塞患者，行CT平掃和CT肺動(dòng)脈增強(qiáng)掃描（CTPA）的結(jié)果進(jìn)行總結(jié)回顧。

1 材料和方法

1.1 一般資料 選擇2006年7月－2008年11月在本院因急性肺栓塞行CT平掃和CT肺動(dòng)脈增強(qiáng)掃描50例患者，其中男性32例，女性18例，年齡38～75歲，平均56.7歲，將其CT平掃和CT肺動(dòng)脈增強(qiáng)掃描的圖像，進(jìn)行總結(jié)分析。

1.2 方法 對(duì)所有患者行CT肺部平掃和肺動(dòng)脈增強(qiáng)掃描，應(yīng)用Phi l ips Bri l l iance 16層螺旋CT先做胸廓入口至心臟膈面的胸部屏氣定位像，然后行肺部平掃。掃描參數(shù)：120 k V，200mA，準(zhǔn)直器寬度0.75mm，層厚2mm進(jìn)床速度每旋轉(zhuǎn)一圈2.5mm，螺距1.0,掃描范圍為肺部；增強(qiáng)掃描：在肘前靜脈埋置19G套管針，以4-5ml/s注入優(yōu)維顯370或碘比樂370造影劑60-80ml行增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：120k V，200mA，準(zhǔn)直器寬度0.75mm，層厚2mm，重建層厚0.5mm，螺距1.0，進(jìn)床速度每旋轉(zhuǎn)一圈2.5mm。即為靜脈內(nèi)注入含碘造影劑，在造影劑充盈肺動(dòng)脈時(shí)進(jìn)行胸部快速掃描，然后使用后處理軟件行多平面重建（MPR）、冠狀位重建、容積重建（V R）、MIP等重建圖像，進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 急性肺栓塞分型 2.1.1 大面積急性肺栓塞影像學(xué)檢查顯示栓塞部位≥2個(gè)肺葉或≥7個(gè)肺段（雙肺以20個(gè)肺段計(jì)）。 2.1.2非大面積急性肺栓塞不符合大面積急性肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的急性肺栓塞。

圖1 左下肺動(dòng)脈栓塞 圖2 左、右肺下葉動(dòng)脈內(nèi)栓子，血栓邊緣不規(guī)則

2.2 急性肺栓塞的CT表現(xiàn) 2.2.1 直接征象 CT平掃：病灶呈三角形或楔形肺實(shí)變或水腫，尖指向肺門，底位于胸膜面; 縱隔窗顯示有實(shí)變，但密度不均勻，有散在含氣網(wǎng)格，底部胸膜不規(guī)則增厚。病灶常為多發(fā)，多位于下葉，右側(cè)多于左側(cè)。本組5 0例患者CT平掃有43例出現(xiàn)直接征象，右肺27例、左肺12例、兩肺同時(shí)出現(xiàn)4例；7例患者平掃未見直接征象，在CTPA發(fā)現(xiàn)為肺動(dòng)脈分支偏心性或附壁性充盈缺損。CTPA征象:中心性部分充盈缺損，周圍環(huán)繞造影劑，與掃描方向平行時(shí)稱“軌道征”，與掃描方向垂直時(shí)稱“環(huán)征”；偏心性或附壁性充盈缺損，栓子與管壁呈銳角；完全性充盈缺損，動(dòng)脈截?cái)?，遠(yuǎn)端動(dòng)脈分支內(nèi)無(wú)造影劑，常引起病變血管的擴(kuò)張。肺動(dòng)脈分支的充盈缺損，與血管造影表現(xiàn)相似。本組5 0例患者偏心性7例，完全性6例，其余均為三者混合。如圖1、2。 2.2.2 間接征象 肺野外圍的實(shí)變陰影如：肺水腫、肺出血及肺梗塞、局限性肺不張、右心室增大、中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張、局限性肺紋理稀少、肺野內(nèi)條索狀影及胸水等[1]，如圖3、4。

3 討 論

急性肺栓塞的患者一般起病急，癥狀重，必須要快速診斷，盡早治療。急性肺栓塞的臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查特異性不強(qiáng)，影像學(xué)檢查是目前的主要確診手段?，F(xiàn)今，多排螺旋CT的使用，使掃描速度大幅度提高，成像速度加快，圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良，對(duì)于急性肺栓塞診斷又有特征性表現(xiàn)，而CT平掃和CT肺動(dòng)脈增強(qiáng)掃描診斷中央性型肺栓塞（即位于4級(jí)肺動(dòng)脈及其以上）敏感性為82-100%[2]，特異性為92-9 6%，但對(duì)于4級(jí)以下分支的肺栓塞，敏感性為6 3-8 6%，表明CTPA適用于2-4級(jí)肺動(dòng)脈栓塞的診斷[3]。

通過總結(jié)我院收集的5 0例病例的影像資料，得出急性肺栓塞患者CT平掃和CTPA的直接征象和間接征象以及CT P A的主要作用是：一是直接顯示肺動(dòng)脈、肺段血管，可以清晰顯示栓塞的部位、形態(tài)、范圍、數(shù)量及血管受損的情況；二是可以鑒別其它胸肺疾病。

由于急性肺栓塞的CTPA表現(xiàn)為肺動(dòng)脈分支的充盈缺損，與血管造影表現(xiàn)相似。栓子位于血管腔的中心，或使血管阻塞，常引起病變血管的擴(kuò)張。CTPA有助于發(fā)現(xiàn)位于肺臟外周部的肺栓塞病變。對(duì)于臨床表現(xiàn)類似肺栓塞的夾層動(dòng)脈瘤，CTPA可除外診斷。

經(jīng)分析圖像及總結(jié)可得出CTPA直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子及肺栓塞的直接征象和間接征象，可測(cè)量肺野密度，間接診斷肺栓塞，同時(shí)觀察肺栓塞引起的急性右心功能不全的表現(xiàn)，并可以發(fā)現(xiàn)其它導(dǎo)致患者癥狀的異常病變，如主動(dòng)脈夾層、肺炎、肺癌及氣胸等[4]。閱片者診斷一致性高，診斷不確定率低(2-5%)[5]。檢查費(fèi)用相對(duì)較低。而對(duì)比X線平片、DSA造影、同位素掃描及MRI等方法的優(yōu)缺點(diǎn)，并經(jīng)參閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)表明，多數(shù)研究者對(duì) CTPA 診斷急性肺栓塞的作用持肯定態(tài)度。認(rèn)為CTPA 可以準(zhǔn)確的診斷同位素檢查結(jié)果不確定的急性肺栓塞，可以取代同位素和 DSA作為診斷肺栓塞的首選方法[2]、[3]、[5]。

1.宋法亮、王成偉、吳曉明、譚相萍、張林主編。胸腹部比較影像診斷學(xué)/新疆科技出版社。2004、5

2.于衛(wèi)中 江志勇 孫榮榮等，螺旋CT增強(qiáng)掃描對(duì)肺栓塞的診斷 中國(guó)CT和MRI雜志[J]2004 2(1)

3.李萍 雷勵(lì) 馮平肺栓塞漏出性胸水1例 罕少疾病雜志[J]2003 10(3)

4.張德志、馬天璇、劉秀娟等 肺栓塞的多層螺旋CT診斷價(jià)值 實(shí)用放射學(xué)雜志 2008，10（24）1361-1363

5.陳文軍 程明 王恩峰等，螺旋CT三維重建技術(shù)在肺栓塞診斷中的應(yīng)用 中國(guó)CT和MRI雜志[J] 2004 2(3)

CT diagnosis of acute pulmonary embolism

WANG Hui-ming,YAO Cheng-gang,TENG Jian-jun,et al.Xinjiang Production and Construction Corps Hospital Imaging Center,Urumqi 830002

ObjectiveThe incidence of acute pulmonary embolism as a result of increasing year by year，the mortality rate high， fast and accurate early diagnosis is important.MethodsThe use of Philips 16-row CT for all patients with lung CT scan and pulmonary enhanced scanning， the use of post-processing software to carry out image analysis.ResultsCT can clearly show the site of pulmonary embolism， scope and pulmonary embolism.ConclusionCT should be used as the preferred method of diagnosis of pulmonary embolism.

CT diagnosis of acute pulmonary embolism

R56;R814.4

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2010.04.010

宋法亮

2010-03-19