潘維君 李勇 陳敬芳 陳茂林

馬鞍山市立醫(yī)療集團(tuán)市婦幼保健院,安徽 馬鞍山 243000

產(chǎn)前篩查對(duì)出生缺陷的預(yù)防

潘維君 李勇 陳敬芳 陳茂林

馬鞍山市立醫(yī)療集團(tuán)市婦幼保健院,安徽 馬鞍山 243000

目的 分析馬鞍山市區(qū)4893例孕中期先天愚型兒產(chǎn)前篩查情況。方法 對(duì)孕中期(14—21周)4893例孕婦進(jìn)行甲胎蛋白(AFP)和游離一HCG (f ree—B—HCG)的血清生化指標(biāo)檢測(cè)，經(jīng)特殊軟件計(jì)算，對(duì)可能影響檢測(cè)結(jié)果的部分因素，如年齡、體重，孕周等加以分析校正，分析孕婦懷有出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)。 結(jié)果 篩查例中期孕婦4893例，篩查21-3體高危個(gè)體184例，陽(yáng)性率為3.76%，比全國(guó)統(tǒng)計(jì)結(jié)果略高。21-3體陽(yáng)性率3.76%，18-3體18例，陽(yáng)性率0.37%，NTD高風(fēng)險(xiǎn)48例，陽(yáng)性率0.98%，與全國(guó)統(tǒng)計(jì)結(jié)果相近。 結(jié)論 在中孕期間檢測(cè)AFP和B一HCG 篩查DS及神經(jīng)管畸形胎兒，對(duì)避免新生兒的出生缺陷起到較好的預(yù)防作用，同時(shí)為馬鞍山地區(qū)人群提供了自己的檢測(cè)軟件系統(tǒng)。

產(chǎn)前篩查；唐氏綜合征； 甲胎蛋白； 絨毛膜促性腺激素

我國(guó)是人口大國(guó)，也是出生缺陷和殘疾高發(fā)國(guó)家，每年約有20—30萬(wàn)肉眼可見(jiàn)的先天畸形兒出生，加上出生后數(shù)月和數(shù)年才顯現(xiàn)出來(lái)的畸形，先天殘疾兒童總數(shù)高達(dá)80-120萬(wàn)，約占每年出生人口的發(fā)生率為4-6%[1]。以21-三倍體綜合征(又稱唐氏綜合征)為例，全國(guó)每年新增患兒約2萬(wàn)7千左右，占活產(chǎn)新生兒1/700-1/900，群體發(fā)病率為1.5‰[2],是足月新生兒最常見(jiàn)的染色體病，以先天性智力低下及其他嚴(yán)重缺陷如先天性耳聾、心臟病、兒童期白血病等為特征。占先天智力障礙的50%。有三類(lèi)染色體異常導(dǎo)致唐氏綜合征的發(fā)生；21三體型(約占該病的95%左右)，異常型(約占該病的4%左右)，嵌和型(約占該病的l%左右)。而21三體型及18三體型通常是由于在卵細(xì)胞減數(shù)分裂的過(guò)程中，一條21號(hào)染色體不分離而導(dǎo)致的。異位型唐氏綜合征包括長(zhǎng)臂多余的一條21號(hào)染色體附著在l 4號(hào)染色體、21號(hào)染色體、或22號(hào)染色體上。嵌合型是指受精卵在有絲分裂期間染色體不分離而導(dǎo)致的，因此只是部分而不是所有的細(xì)胞存在缺陷[3]。由于唐氏綜合征發(fā)病率高，患者存活時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)，迄今無(wú)有效治療方法，因此對(duì)該病進(jìn)行產(chǎn)前診斷、預(yù)防其活產(chǎn)兒出生有重要意義。為了最大限度減少產(chǎn)前有創(chuàng)檢查，降低成本，提高效益。在進(jìn)行確定診斷前，往往需通過(guò)篩查的方法，篩選出可疑的孕育患兒的高危孕婦，然后對(duì)高危孕婦明確診斷。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)對(duì)孕l(wèi)4—21周的4893例孕婦的AFP和Free β-HCG進(jìn)行檢測(cè),以探討產(chǎn)前篩查在預(yù)防新生兒出生缺陷中的作用。研究報(bào)道如下：

1 資料和方法

圖1

1.1 對(duì)象 2007年8月一2009年11月來(lái)我院進(jìn)行產(chǎn)前篩查的全市4893例孕婦，在知情同意情況下接受產(chǎn)前篩查。孕周l 4—20周，年齡17.99—40歲，平均26.7歲，其中年齡>35歲57例，占篩查總數(shù)的1.16 %，篩查孕周為15—20周。所有篩查孕婦的孕周，月經(jīng)規(guī)律者以末次月經(jīng)計(jì)算，月經(jīng)不規(guī)律者，由B超確定孕周。年齡分布見(jiàn)圖1。

1.2 方法 1.2.1儀器和試劑：儀器為PerkinElmer公司的Wal lac 1420D型多標(biāo)記時(shí)間分辨熒光免疫分析儀， AFP、F-B-HCG、u-E3雙標(biāo)記試劑盒由芬蘭Wal lac公司提供。 1.2.2 檢測(cè)方法：抽取孕婦空腹靜脈血2m1分離血清保存于一200C冰箱，于1周內(nèi)檢測(cè)。篩查指標(biāo)為孕中期孕婦血清AFP、β-HCG、u E3的濃度，測(cè)定各項(xiàng)檢查結(jié)果用中位數(shù)倍數(shù)(MOM)表示。結(jié)合孕婦出生年月、月經(jīng)史、體重、孕期情況及既往病史，有無(wú)糖尿病、吸煙等因素，由Wa l l ac公司提供的產(chǎn)前篩查分析軟件計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)。唐氏綜合征風(fēng)險(xiǎn)切割點(diǎn)為1/270，大于1/270為唐氏高風(fēng)險(xiǎn)，18-三體風(fēng)險(xiǎn)切割點(diǎn)為1/350，大于1/350為18-三體高風(fēng)險(xiǎn)，建議行產(chǎn)前診斷；神經(jīng)管缺陷AFP MOM值大于2.5時(shí)，為開(kāi)放性神經(jīng)管缺陷（NTD）高風(fēng)險(xiǎn)，予超聲監(jiān)測(cè)，排查胎兒神經(jīng)管畸形。對(duì)篩查結(jié)果有疑問(wèn)可用超聲核對(duì)胎齡,重新計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)率。

2 隨 訪

表1 篩查群體及高風(fēng)險(xiǎn)群體比例

對(duì)每例被篩查的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦進(jìn)行隨訪，對(duì)新生兒進(jìn)行常規(guī)體格檢查。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

篩查風(fēng)險(xiǎn)率由Wa l l ac公司提供的產(chǎn)前篩查分析軟件計(jì)算。采用百分率統(tǒng)計(jì)。

4 結(jié) 果

4.1 4893例篩查群體及高風(fēng)險(xiǎn)比例，21-3體184例，陽(yáng)性率3.76%，比全國(guó)統(tǒng)計(jì)結(jié)果略高。18-3體18例，陽(yáng)性率0.37%，NTD高風(fēng)險(xiǎn)48例，陽(yáng)性率0.98%，與全國(guó)統(tǒng)計(jì)結(jié)果相近。見(jiàn)表1

4.2 篩查群體的年齡與風(fēng)險(xiǎn)分布關(guān)系，4893例產(chǎn)前篩查孕婦中，年齡小于35歲者4836例，篩查陽(yáng)性123例，檢出率2.54% ；年齡大于35歲者57例，篩查陽(yáng)性7例，檢出率12.28% 。兩組陽(yáng)性檢出率之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨著年齡增長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)中位數(shù)數(shù)值逐漸上升。見(jiàn)表2

4.3 AFP濃度與HCG濃度均值與孕周及高風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系，隨著孕齡的增加，HCG濃度呈下降趨勢(shì)，AFP濃度呈上升趨勢(shì)，高風(fēng)險(xiǎn)檢出率分布在孕15.5-18周之間，最佳篩查孕齡以在孕15周至20周前合適。見(jiàn)表3.

4.4 羊水細(xì)胞染色體診斷 184例21-三體及18例18-三體高風(fēng)險(xiǎn)中，112例孕婦在省產(chǎn)前診斷中心進(jìn)行了羊水細(xì)胞染色體檢查，確診唐氏兒2例，l 8一三體兒1例，3例均于28周內(nèi)引產(chǎn)。其余9 0例拒絕產(chǎn)前診斷，分娩唐氏兒2例，分娩后經(jīng)外周血染色體檢查確診。

4.5 四維彩超產(chǎn)前診斷 篩查神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險(xiǎn)48例，在孕18-20周均行三維彩超產(chǎn)前診斷，確診神經(jīng)管畸形5例，檢出率為8.33%。發(fā)現(xiàn)無(wú)腦兒1例，腦積水1例，脊柱裂1例，腹壁裂2例，均經(jīng)引產(chǎn)證實(shí)。

5 討 論

產(chǎn)前篩查和診斷是降低先天愚型兒及出生缺陷發(fā)生，提高人口素質(zhì)的重要措施之一。在對(duì)各個(gè)指標(biāo)結(jié)果進(jìn)行計(jì)算分析后，風(fēng)險(xiǎn)率以1/n的方法來(lái)表示，即出生某一患兒存在1/n的可能性，群體風(fēng)險(xiǎn)率是篩查疾病的發(fā)病率，個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)率則是根據(jù)孕婦的個(gè)人資料計(jì)算出來(lái)的生育患病兒的

表2 年齡和風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系表

表3

可能性。Wald等報(bào)道應(yīng)用母血清標(biāo)志物AFP和β-h CG聯(lián)合進(jìn)行產(chǎn)前篩查，假陽(yáng)性率(Fa l s e Positive Rate，F(xiàn)PR)為5%，DS的檢出率(Detection Rate，DR)為60～70%[4]。所以產(chǎn)前篩查需要建立實(shí)驗(yàn)室自己的中位數(shù)值，本文對(duì)中位數(shù)進(jìn)行初步統(tǒng)計(jì)，但是由于標(biāo)本量偏少，不能直接用于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但為今后的研究打下基礎(chǔ)，目前國(guó)外采用三聯(lián)、四聯(lián)對(duì)孕婦進(jìn)行篩查，能較好的提高檢出率，降低假陽(yáng)性率，但是費(fèi)用過(guò)高，不符合我國(guó)國(guó)情。為了降低假陰，陽(yáng)性率，提高篩查檢出率，我中心在篩查策略上不斷創(chuàng)新探索，在實(shí)驗(yàn)方法上我院采用時(shí)間分辨免疫分析儀方法，采用二聯(lián)結(jié)合B超排查對(duì)孕婦進(jìn)行唐氏兒，18-三體，NTD產(chǎn)前篩查，篩查方法既經(jīng)濟(jì)又實(shí)用，已被廣大孕婦接受。已經(jīng)大大提高了檢出率，提升了篩查效率。在假陽(yáng)性率不變的前提下，陽(yáng)性率與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相似[5]。

由表1可以看出，本實(shí)驗(yàn)室所得中位數(shù)值與原中位數(shù)值有所偏差，但比例不大，限于統(tǒng)計(jì)數(shù)量，并不能用于實(shí)際的風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算中。2007年以來(lái)我中心篩查量呈現(xiàn)穩(wěn)步提升趨勢(shì)，可望有更多的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析。

從表2來(lái)看，孕婦年齡越大，風(fēng)險(xiǎn)值越高。孕婦年齡較小時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)值增加不快，但超過(guò)32歲，風(fēng)險(xiǎn)值迅速提升，大于3 5歲，不僅風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加顯著，且DS風(fēng)險(xiǎn)值較高。我中心篩查孕婦預(yù)產(chǎn)年齡多集中在25-28歲，雖然在此預(yù)產(chǎn)年齡段平均風(fēng)險(xiǎn)值較低，但唐氏患兒大多在此出現(xiàn)，所以有必要對(duì)全市孕婦進(jìn)行產(chǎn)前篩查，對(duì)于3 5歲以上的孕婦風(fēng)險(xiǎn)值和2009年前的篩查結(jié)果分析，風(fēng)險(xiǎn)值明顯高于35歲以下年齡組，所以2009年元月起，我們均告知3 5歲以上孕婦不做產(chǎn)前篩查，直接行產(chǎn)前診斷檢查。

產(chǎn)前篩查是在人群中查找某些嚴(yán)重遺傳病或先天缺陷胎兒的高危孕婦，判斷其是否孕育上述異常胎兒的風(fēng)險(xiǎn)概率，而非最終診斷，對(duì)高危孕婦需做進(jìn)一步的產(chǎn)前診斷，本研究對(duì)孕婦年齡，孕周，體重結(jié)合生化血清標(biāo)志物AFP和Fr eeβ-hCG進(jìn)行產(chǎn)前篩查，旨在調(diào)查和初步的篩查。在本組中>1/270界限值的個(gè)體184例，其中7例>35歲。本中心最后對(duì)高危個(gè)體進(jìn)行追蹤，作出評(píng)估，確診唐氏兒2例，l8一三體兒1例，神經(jīng)管畸形5例，8例出生缺陷均于2 8周內(nèi)引產(chǎn)，故在預(yù)防新生兒出生缺陷和降低圍產(chǎn)兒死亡起到了重要作用，值得進(jìn)一步推廣。在高風(fēng)險(xiǎn)人群中，部分孕婦懼怕羊水穿刺，而拒做產(chǎn)前診斷，致使2例出生缺陷的發(fā)生，說(shuō)明凡篩查結(jié)果為高危的孕婦應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)前診斷，既不能將篩查結(jié)果視為診斷結(jié)果，也不能視篩查結(jié)果為不顧，存僥幸心理。今后我中心的產(chǎn)前篩查工作仍然任重而道遠(yuǎn)，在今后工作中要加大優(yōu)生優(yōu)育的宣傳，增加對(duì)醫(yī)務(wù)人員和孕婦的知識(shí)培訓(xùn)，爭(zhēng)取將馬鞍山市產(chǎn)前篩查工作走在全省的前列。

另外，1／270這個(gè)界限值是由試劑公司的配套風(fēng)險(xiǎn)軟件統(tǒng)計(jì)計(jì)算的，是根據(jù)不同人群統(tǒng)計(jì)出來(lái)的，統(tǒng)計(jì)人群均來(lái)自國(guó)外，但不同種族和群體存在差異，而使用本土化數(shù)據(jù)可以大大降低假陽(yáng)性的發(fā)生。因我市沒(méi)有本土的大量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，也就沒(méi)有適合本地區(qū)的統(tǒng)計(jì)軟件，本文實(shí)驗(yàn)中使用的統(tǒng)計(jì)軟件的是否適合馬鞍山地區(qū)做產(chǎn)前篩查，還有待通過(guò)大量實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)，本文統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)只是很小的一部分，但可作為今后大量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料的參考，希望能探索出馬鞍山本地區(qū)數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)軟件系統(tǒng)。

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Prenatal screening program for the prevention of the birth defects

PAN Wei-jun,LI Yong,CHEN Jing-fang,et al.The Maternal and Child Care Hospital of Maanshan Municipal Hospital Group,Maanshan,243000

ObjectiveAnalyzes the Mnanshan urban district to the pregnant interm- ediate stage Down’s syndrome sieves looks up the situations.Methods To is pregnant the intermediate stage (14-21 week)4893 cases of the pregnant woman carries on armor embryo protein(AFP)and the dissociation β-hCG (Free β-hCG) the blood serum biochemistry target examination，after the special software computation，affects the examination.Result to the possibility the partial factors，like the age，the body weight，and pregnant the week and so on to analyze adjust，analyze the pregnant woman to harbor the DS son’s risk.Finally Sieves looks up 4893 example interme- diate stage pregnant woman.the high—risk individual 184 examples，the masculine gender rate is 3.76％，is higher than the national statistics result.ConclusionExam ines AFP in the gestation period and Free β -hCG sieves looks up the DS embryo, to avoids the Tang birth good screening function，also the Maanshan urban district should have this crowd’s examination appraisal software system.

prenatal to sieve looks up Down’s syndrome; the armor embryo protein; hormone choriont gonadotropin

R714.53

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2010.04.009

2010-02-20