羅敏 沈朋飛 朱玲 胡欣 劉玲

（四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610041)

腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)治療神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理

羅敏 沈朋飛 朱玲 胡欣 劉玲

（四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610041)

目的探討腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)圍手術(shù)期的臨床護(hù)理措施，促進(jìn)神經(jīng)源性膀胱患者術(shù)后康復(fù)。方法對腸道膀胱擴(kuò)大手術(shù)治療的18例小容量低順應(yīng)性的神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行規(guī)范的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)。結(jié)果18例患者均順利康復(fù)出院，其中一例回腸膀胱擴(kuò)大術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重腸梗阻癥狀，經(jīng)處理后恢復(fù)良好。所有患者經(jīng)系統(tǒng)指導(dǎo)后均能掌握間歇性導(dǎo)尿，晝夜尿失禁現(xiàn)象完全消失，上尿路積水消退或減輕。結(jié)論對進(jìn)行腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)治療的神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行規(guī)范的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，可以明顯促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量。

神經(jīng)源性膀胱 腸道膀胱 護(hù)理

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年6月～2008年5月我科共施行腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)18例，16例接受回腸膀胱擴(kuò)大術(shù)，2例接受乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)，其中男性15例，女性3例，平均年齡37歲（22～57歲)，神經(jīng)損傷病程5～22年。就診時(shí)患者均表現(xiàn)為腎積水（雙腎16例；單側(cè)腎2例)及晝夜尿失禁，其中9例患者因腎功受損而保留導(dǎo)尿2周～3個(gè)月。神經(jīng)損傷原因：脊柱外傷或術(shù)后12例，脊髓束縛綜合征6例。

1.2 尿動(dòng)力資料 本組患者術(shù)前均行膀胱壓力容積測定，重點(diǎn)檢測逼尿肌漏尿點(diǎn)壓（DLPP)及漏尿時(shí)容量，如果檢查中沒有尿失禁發(fā)生，則檢查安全膀胱壓力點(diǎn)（正常為40 cm H2O)容量、最大膀胱容量及最大逼尿肌壓力，本組患者因條件所限未行影像尿動(dòng)力檢查，故未獲得返流壓及返流容量數(shù)據(jù)（表1)。

表1 患者各項(xiàng)尿動(dòng)力學(xué)檢查指標(biāo)值 （n＝18)

1.3 手術(shù)方式 在距回盲部15 cm處取一長約20～40 cm回腸段，保留系膜，切取腸段后，腸管端端吻合恢復(fù)腸道的連續(xù)性。截取的腸段用慶大霉素鹽水反復(fù)沖洗腸腔后，將系膜緣剪開，用可吸收線對折縫合成U形，膀胱頂及體部縱行切開膀胱壁，將重新構(gòu)建的腸段縫合于其邊緣，關(guān)閉系膜孔，膀胱周圍置引流管并留置尿管［2］。乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)手術(shù)方法，與回腸膀胱擴(kuò)大術(shù)的方法類似，不同的是一般只截取20 cm乙狀結(jié)腸，且更靠近膀胱，手術(shù)操作過程相同。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本組患者此前均經(jīng)歷過神經(jīng)系統(tǒng)的損傷或手術(shù)，病程較長，加之逐漸出現(xiàn)并加重的尿失禁，存在恐懼、緊張、憂慮、孤獨(dú)、失望的心理狀態(tài)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。護(hù)理人員針對其不同的心理反應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，使患者了解有關(guān)疾病的基本知識及手術(shù)方法，了解建立安全膀胱對減輕上尿路功能損害的重要性和術(shù)后間歇導(dǎo)尿的目的及必要性，消除畏懼心理，使患者以最佳心理狀態(tài)，積極配合治療。

2.1.2 腸道準(zhǔn)備 腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)因?yàn)樾枞∫欢文c道作為膀胱壁，所以術(shù)前清潔腸道是重要的環(huán)節(jié)。（1)腸道用藥：術(shù)前應(yīng)用抗生素使腸道細(xì)菌盡可能減少或受到抑制，以減少術(shù)后發(fā)生感染的可能性，乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)時(shí)腸道準(zhǔn)備尤其重要。一般口服甲硝唑0.4 g，3次／d，連服3 d；口服氧氟沙星0.2 g，3次／d，連服3 d，也可口服慶大霉素8萬單位，每天三次，連服3 d；（2)清潔腸道：術(shù)前3 d嚴(yán)格流質(zhì)飲食，術(shù)前一天禁食并口服磷酸鈉（PS)稀釋液，即PS液45 ml（1瓶)加入750 ml水中，上、下午各口服一瓶，直至大便無殘?jiān)㈧o脈補(bǔ)充液體。術(shù)前晚及術(shù)晨用肥皂水行腸道清潔灌腸。

2.1.3 其它準(zhǔn)備 術(shù)前作好各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，術(shù)晨置胃管，排出胃內(nèi)氣體、胃液和逆流入胃的消化液，減輕腹脹和嘔吐。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位 本組18例患者術(shù)中均采用全麻，術(shù)后麻醉清醒前應(yīng)采取平臥位，頭偏一側(cè)，以防嘔吐誤吸，造成窒息或肺部并發(fā)癥，清醒后頭墊軟枕，搖高床頭呈30°斜坡位，以利于引流。

2.2.2 生命體征監(jiān)測 嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽合度變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每30 min記錄1次。

2.2.3 各種引流管的護(hù)理 術(shù)后均留置腹腔引流管、膀胱造瘺管、尿管。患者回病房后應(yīng)立即將各種引流管注明標(biāo)記，妥善固定，保持各引流管通暢，并嚴(yán)密觀察引流液性質(zhì)、量和顏色。腹腔引流管用于引流創(chuàng)口殘余血及滲血，保持通暢，3～5 d無引流物引出方可拔管。保持膀胱造瘺管與尿管的引流通暢，如因腸粘液堵管或扭曲造成擴(kuò)大后的膀胱極度充盈，可能造成膀胱縫合口漏尿，影響術(shù)后康復(fù)，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。術(shù)后1 d給予持續(xù)低壓膀胱沖洗，保持沖出液淡黃色清亮，定時(shí)擠壓管道，防止扭曲、打折。一般于手術(shù)后1月拔除膀胱造瘺管，待造瘺口愈合后拔除保留尿管，一般為一周，拔除尿管后可進(jìn)入間歇性導(dǎo)尿期。本組18例均于術(shù)后3 d拔除創(chuàng)腔引流管，1月后拔除膀胱造瘺管，3例患者因造瘺口愈合欠佳，于10 d后拔除保留尿管，其余15例造瘺口愈合良好，于一周后拔除保留尿管，進(jìn)入間歇性導(dǎo)尿期。

2.2.4 截癱患者的護(hù)理 本組有12例患者為外傷性截癱，術(shù)后嚴(yán)密觀察受壓處皮膚情況，定時(shí)翻身，預(yù)防褥瘡的發(fā)生；盡早進(jìn)行功能訓(xùn)練，使患者處于功能位，及時(shí)補(bǔ)充鈣劑，預(yù)防骨質(zhì)疏松的發(fā)生；保持會陰部清潔，每日消毒尿道外口2次，指導(dǎo)患者正確掌握自行清潔及間歇性導(dǎo)尿，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。此類患者均存在不同程度的心理問題，正確引導(dǎo)消除不良心理。

2.2.5 胃腸道及飲食護(hù)理 手術(shù)需切取腸段，對胃腸功能影響大，術(shù)后會有一定時(shí)間出現(xiàn)腸麻痹，嚴(yán)重時(shí)會導(dǎo)致腸粘連。因此，術(shù)后需持續(xù)胃腸減壓，胃管妥善固定，保持負(fù)壓引流通暢，并記錄引流量，負(fù)壓引流器每周更換一次。術(shù)后禁食，可根據(jù)腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況決定禁食時(shí)間長短，一般禁食4～6 d，有自動(dòng)排氣、排便后可拔除胃管，進(jìn)少量流質(zhì)，進(jìn)流質(zhì)能耐受后再增加食量，并逐漸改為半流質(zhì)，直到恢復(fù)正常飲食。禁食期間或進(jìn)食不足者給予靜脈高營養(yǎng)，必要時(shí)補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳劑及各種維生素。本組18例患者術(shù)后均置保留胃管，有1例脊髓外傷截癱患者行回腸膀胱擴(kuò)大術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重腸梗阻癥狀，最終以切除部份小腸后痊愈出院。有2例術(shù)后3 d肛門未排氣，出現(xiàn)腹脹，予持續(xù)胃腸減壓，引流通暢，指導(dǎo)床上翻身活動(dòng)后未見好轉(zhuǎn)，給予小茴香熱敷后肛門排氣，腹脹好轉(zhuǎn)，于術(shù)后5 d拔除胃管進(jìn)食流質(zhì)飲食。其余15例先后于術(shù)后2～4 d肛門排氣，進(jìn)食流質(zhì)飲食。

2.2.6 指導(dǎo)患者自行清潔間歇性導(dǎo)尿 患者在拔除引流管后排尿很難自行完成，自行清潔間歇性導(dǎo)尿可以完全模擬排尿周期。教會患者自行清潔及間歇導(dǎo)尿的方法：先用肥皂水洗凈雙手，準(zhǔn)備一次性導(dǎo)尿管，用石蠟油潤滑后自尿道外口緩慢插入，見尿流出后再緩慢插入1～2 cm，導(dǎo)尿結(jié)束后拔除尿管。女性病人自行導(dǎo)尿可以用鏡子或手觸摸，了解尿道口的準(zhǔn)確位置。間歇性導(dǎo)尿一般每天4～6次，每次導(dǎo)尿容量在400～500 ml為宜，如患者可以依靠腹壓排尿，指導(dǎo)患者定時(shí)排尿，但排尿后的殘余尿量應(yīng)小于200 ml，因殘余尿較多，患者排尿次數(shù)就會增加，會因殘余尿增加患者尿路感染的機(jī)會。本組18例患者均能自行順利操作間歇性導(dǎo)尿，術(shù)后均能達(dá)到導(dǎo)尿容量400 ml以上，未出現(xiàn)尿失禁，復(fù)查彩超均提示上尿路積水明顯減輕。

2.3 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者白天飲水量及時(shí)間應(yīng)相對固定，以便患者掌握最佳導(dǎo)尿時(shí)間，每日飲水1 500 ml左右，以達(dá)到內(nèi)沖洗的作用；新膀胱由于可控性差，夜間熟睡時(shí)常有尿失禁現(xiàn)象，故晚上應(yīng)少喝水；平時(shí)注意保護(hù)下腹部，避免外力撞擊或突然增加腹壓；1年后來院行尿流動(dòng)力學(xué)、泌尿系造影等檢查，以便進(jìn)一步了解手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)情況及有無并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

神經(jīng)源性膀胱嚴(yán)重影響患者的生存及生活質(zhì)量。對患者采用回腸或乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)，可增加膀胱容量及其順應(yīng)性，降低膀胱內(nèi)壓，以獲得良好的大容量貯尿功能，同時(shí)避免上尿路功能損害，從而改善患者生活質(zhì)量。而該手術(shù)術(shù)前嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備非常重要，可減少術(shù)后發(fā)生感染，促進(jìn)術(shù)后腸功能恢復(fù)。同時(shí)，術(shù)后指導(dǎo)患者正確自行清潔及間歇性導(dǎo)尿可以保證患者的膀胱正常排空，使膀胱習(xí)慣于有節(jié)侓的充盈與排空，提高生活質(zhì)量。

［1］梅曄.泌尿外科手術(shù)學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：306.

［2］李金良，李雨歷，陳維秀，等.腸漿肌層膀胱擴(kuò)大治療神經(jīng)性膀胱的臨床應(yīng)用［J］.中華小兒外科雜志，2001，22：362-364.

Neurogenic bladder Intestinal bladder Nursing

羅敏（1984－)，女，四川成都，大專，護(hù)師，從事泌尿外科臨床護(hù)理神經(jīng)源性膀胱是調(diào)節(jié)和控制排尿生理活動(dòng)的中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)受到損害而引起的膀胱和尿道功能障礙［1］。神經(jīng)源膀胱患者臨床癥狀表現(xiàn)多樣，但到后期常以小容量低順應(yīng)性膀胱導(dǎo)致的晝夜尿失禁和雙上尿路積水表現(xiàn)多見，此類患者因尿失禁，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，雙上尿路積水繼續(xù)發(fā)展必將導(dǎo)致腎功能衰竭，從而危及患者生命。對此類神經(jīng)源膀胱的治療分為安全膀胱的建立及清潔自身間歇性導(dǎo)尿的實(shí)施。安全膀胱的建立即通過腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)建立能夠低壓儲尿、避免上尿路功能損害的新平衡膀胱，是治療此類患者的一種較好方法，我們對該手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理進(jìn)行了總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

R473.6

B

1002-6975（2010)19-1760-03

2010-04-26)