李勁松 馮春在

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組腹股溝疝患者共 65例,均為男性,為腹股溝斜疝或直疝,均為擇期手術(shù),分為兩組:腹腔鏡組 30例,其中斜疝 21例,直疝 9例,年齡 21～75歲,平均 56.45歲。開放手術(shù)組 35例,其中斜疝 23例,直疝 12例,年齡 36～78歲,平均60.51歲。

1.2 方法

1.2.1 儀器 史賽克 1088i腹腔鏡攝像系統(tǒng)、迷爾腹腔鏡;A-trium皮下充填補(bǔ)片(美國(guó)艾瑞姆醫(yī)療設(shè)備股份有限公司)

1.2.2 手術(shù)方法 腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù):患者取仰臥位,腰硬聯(lián)合麻醉,常規(guī)消毒鋪巾。經(jīng)臍下緣作 0.6 cm小切口,直視下置入 0.5 cm套管針,建立氣腹,氣腹壓 10～12mm Hg。進(jìn)入迷爾腹腔鏡,常規(guī)探查腹腔,確定腹股溝疝的分型,在腹腔鏡監(jiān)視下定位內(nèi)環(huán)口,在內(nèi)環(huán)口處腹壁作 2.0 cm小切口,電刀切開皮下脂肪,銳性分離腹外斜肌腱膜,用拉鉤拉開,可見下方有“氣泡”,為疝囊頸部位,予該處橫斷疝囊,內(nèi)荷包縫合高位結(jié)扎疝囊頸,遠(yuǎn)端疝囊無(wú)需處理,用食指伸入切口內(nèi)鈍性分離腹膜分離范圍為內(nèi)達(dá)腹中線,下達(dá)腹膜反折處,向上、外側(cè)達(dá) 3.0～4.0 cm,范圍應(yīng)完全包括腹肌薄弱處,然后按腹肌薄弱范圍修剪片型補(bǔ)片(補(bǔ)片大小應(yīng)能完全覆蓋腹肌薄弱處及周圍 2.0 cm范圍),將修剪好補(bǔ)片塞入切口內(nèi)用手指鋪平,使補(bǔ)片完全覆蓋腹肌薄弱處,檢查創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血,腹腔鏡監(jiān)視補(bǔ)片位置良好,完全包括腹肌薄弱處無(wú)皺折,予逐層縫合切口,術(shù)后需沙袋壓傷口 24 h。

開放式腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù):即按常規(guī)手術(shù)于患側(cè)腹股溝區(qū)斜切口,暴露疝囊,先高位結(jié)扎疝囊頸,再將“傘”形補(bǔ)片填塞于內(nèi)環(huán)口薄弱處,再用片形補(bǔ)片加強(qiáng)后壁。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料采用SPSS 11.0軟件統(tǒng)計(jì)分析,并進(jìn)行 t檢驗(yàn)和 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

腹腔鏡組及開放手術(shù)組共 65例均順利完成手術(shù)。腹腔鏡組和開放手術(shù)組平均手術(shù)時(shí)間無(wú)差別(t=-2.311,P＞0.05)、腹腔鏡組手術(shù)出血量比開放手術(shù)組少(t=1.982,P＜0.05)、腹腔鏡組住院時(shí)間比開放手術(shù)組短(t=2.053,P＜0.05),手術(shù)后隨訪(至少 1年)腹腔鏡組 1例復(fù)發(fā),開放手術(shù)組 2例復(fù)發(fā),開放手術(shù)組 1例行再次開放手術(shù),其余 2例患者無(wú)特殊不適,拒絕再次手術(shù),兩組復(fù)發(fā)率無(wú)差別(χ2=0.028,P＞0.05)見表 1。

表1 65例腹腔鏡組及開放手術(shù)情況對(duì)比

3 討論

腹外疝是普外科常見病、多發(fā)病。多見于小兒及老年人,小兒腹外疝多僅行高位結(jié)扎術(shù),成年人疝的手術(shù)治療原則是高位結(jié)扎疝囊,關(guān)閉內(nèi)環(huán)口和修補(bǔ)局部缺損[1],對(duì)于腹股溝疝采用 Bassini法、Halsted法、Mcvay法等方法修補(bǔ),隨著無(wú)張力補(bǔ)片的出現(xiàn),成人腹股溝疝多采用無(wú)張力修補(bǔ)術(shù),使手術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯下降,上世紀(jì)九十年代腹腔鏡的出現(xiàn)使外科進(jìn)入了微創(chuàng)的時(shí)代,腔鏡技術(shù)也被應(yīng)用到腹股溝疝手術(shù)中,如:完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)、經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)、腹腔鏡完全腹膜化腹腔內(nèi)補(bǔ)網(wǎng)片法(TPIPOM)。

腹腔鏡輔助下腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)相對(duì)于開放式腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù),平均手術(shù)耗時(shí)無(wú)明顯區(qū)別,平均手術(shù)出血及住院時(shí)間減少,平均出院費(fèi)用少,隨訪復(fù)發(fā)率無(wú)明顯區(qū)別。提示腹腔鏡輔助下腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)與開放式腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)的效果無(wú)明顯區(qū)別,但腔鏡輔助下腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)出血較少,平均住院時(shí)間短,體現(xiàn)了腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。

腹腔鏡完全腹膜化腹腔內(nèi)補(bǔ)網(wǎng)片法(TPIPOM)是在腹腔內(nèi)行高位結(jié)扎疝囊頸后,將補(bǔ)片直接貼于內(nèi)環(huán)口缺損處。手術(shù)操作簡(jiǎn)單,手術(shù)耗時(shí)短[2],但所使用的無(wú)張力補(bǔ)片價(jià)格貴,4000～5000元,出院費(fèi)用高。而完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)和經(jīng)腹腔腹膜前腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)需從腹腔內(nèi)或從臍部向患側(cè)腹股溝鏡下分離腹膜,再將修剪好的補(bǔ)片平鋪于腹膜外,手術(shù)操作較復(fù)雜,需較好的腔鏡基礎(chǔ),手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)[3]。而本研究采用的腹腔鏡輔助下腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)是先用腹腔鏡定位,使手術(shù)切口小,創(chuàng)傷小,使用術(shù)者手指放置補(bǔ)片,手術(shù)較易操作,在腹腔鏡監(jiān)視下操作,可以準(zhǔn)確將補(bǔ)片放置于腹膜與腹橫肌之間,并完全覆蓋腹肌薄弱處,達(dá)到修補(bǔ)目的。其手術(shù)要點(diǎn)是:①采用腹腔鏡輔助手術(shù),內(nèi)環(huán)口缺損處定位明確,可以使切口較小,手術(shù)創(chuàng)傷小,恢復(fù)快;②用手指鈍性分離腹膜需輕柔,以免分破腹膜,分離范圍夠廣,完全包括腹肌薄弱處;③放好補(bǔ)片后采用腹腔鏡檢查補(bǔ)片的位置是否合適及有無(wú)打折,止血是否完善;④術(shù)后需用沙袋壓傷口 24 h能有效避免術(shù)后傷口血腫形成,以防術(shù)后傷口感染手術(shù)失敗。

綜上所述,腹腔鏡輔助下腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝確實(shí)可行。

[1]陳杰,那冬鳴,申英末,等.局部神經(jīng)阻滯麻醉在腹股溝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用.中華普通外科雜志,2005,2:107-109.

[2]向安國(guó),陳開運(yùn),等.腹腔鏡完全腹膜化腹腔內(nèi)置片修補(bǔ)腹股溝疝.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,29(3):504-505.

[3]王存川,陳鋆,胡友主,徐以浩.完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù) 16例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2002,2(6):404-405.