呂玉霞，柳琳琳，蘇玉明，尹宏濤

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040;3.黑龍江省中醫(yī)研究院，黑龍江 哈爾濱 150036)

2008年 5 月世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)道［1］，小兒肺炎是5歲以下兒童最主要的死亡原因，每年全球范圍內(nèi)5歲以下肺炎患兒約有1.56億，其中1.51億發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，中國(guó)約有2100萬(wàn)，在我國(guó)每年死于肺炎的5歲以下患兒約有7.4萬(wàn)。降低小兒肺炎死亡率和發(fā)病率，其關(guān)鍵在于明確發(fā)病原因，準(zhǔn)確的辨證分型，制定相應(yīng)的預(yù)防和治療措施。中醫(yī)藥治療小兒肺炎有自身的優(yōu)勢(shì)，小兒肺炎中醫(yī)證型受多因素的影響，因此探討小兒肺炎中醫(yī)證型的分布情況，對(duì)提高療效具有一定的指導(dǎo)意義。我們與遼寧中醫(yī)學(xué)院等6所中醫(yī)藥高等院校兒科，在2002年～2004年進(jìn)行的國(guó)家“十·五”科技攻關(guān)項(xiàng)目“小兒肺炎中醫(yī)證治規(guī)律研究”及2005年～2007年進(jìn)行的國(guó)家科技部攻關(guān)計(jì)劃課題“以小兒肺炎為示范建立辨證規(guī)范及中醫(yī)療效評(píng)價(jià)方法體系的研究”過(guò)程中，對(duì)300例黑龍江地區(qū)小兒肺炎住院患兒之病原體及中醫(yī)證型的分布特點(diǎn)進(jìn)行了回顧性分析研究?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

自2002年6月～2007年6月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科病房住院的4937例急性肺炎患兒中，篩選病例300例，其中男性168例，女性132例。年齡≥1歲且<3歲者137例，≥3歲且<7歲者109例，≥7歲且≤14歲者54例。

2 病例選擇

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部1986年《小兒四病防治方案》小兒肺炎診斷依據(jù)及1987年全國(guó)小兒呼吸疾病會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)［2］。

2.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］及普通高等教育“十五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)兒科學(xué)》肺炎喘嗽常證診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。

2.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)小兒肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②符合中醫(yī)小兒肺炎喘嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)者;③年齡≥1歲且≤14歲者;④監(jiān)護(hù)人知情同意。

2.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

①已確定診斷肺炎，但不是細(xì)菌性、病毒性肺炎及肺炎支原體肺炎者;②小兒肺炎重癥及有并發(fā)癥者;③小兒肺炎伴有原發(fā)性心血管、肝、腎及造血系統(tǒng)和精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;④年齡<1歲且>14歲者。

3 觀察項(xiàng)目及方法

3.1 臨床觀察項(xiàng)目

3.1.1 肺炎的臨床指標(biāo) 發(fā)熱、咳嗽、痰壅、喘促、肺部聽(tīng)診細(xì)濕啰音。

3.1.2 中醫(yī)辨證分型

①風(fēng)寒閉肺證:惡寒發(fā)熱，無(wú)汗不渴，咳嗽氣急，痰稀色白。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮緊。

②風(fēng)熱閉肺證:發(fā)熱惡風(fēng)，微有汗出，口渴欲飲，咳嗽，痰稠色黃，呼吸急促，咽紅。舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。

③痰熱閉肺證:壯熱煩躁，喉間痰鳴，痰稠色黃，氣促喘憋，鼻翼煽動(dòng)，或口唇青紫。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

④濕熱閉肺證:身熱不揚(yáng)，咳聲重濁，痰多粘稠，色白或黃。肢體困倦，腹脹，納呆，溲赤。舌苔黃膩，脈滑。

⑤毒熱閉肺證:高熱持續(xù)，咳嗽劇烈，氣急鼻煽，甚至喘憋，涕淚俱無(wú)，鼻孔干燥如煙煤，面赤唇紅，煩躁口渴，溲赤便秘。舌紅而干，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。

⑥陰虛肺熱證:病程延長(zhǎng)，低熱出汗，面色潮紅，干咳無(wú)痰。舌質(zhì)紅而干，苔光剝，脈細(xì)數(shù)。

⑦肺脾氣虛證:病程延長(zhǎng)，低熱起伏，氣短多汗，咳嗽無(wú)力，納差，便溏，面色淡白，神疲乏力，四肢欠溫。舌質(zhì)偏淡，苔薄白，脈細(xì)無(wú)力。

3.2 客觀化指標(biāo)

①舌象:選用Sony Cybershot DSC－W1型數(shù)碼照相機(jī)采集，每日1次，共錄入180例。

②肺部啰音:選用美國(guó)3M公司生產(chǎn)的電子聽(tīng)診器采集，每日1次，共錄入180例。

③胸片:拍攝后統(tǒng)一選用Sony Cybershot DSC－W1型數(shù)碼照相機(jī)采集，療前、療后各1次，共錄入300例。

將采集的信息統(tǒng)一輸入電腦，分析并進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，共錄入180例。

3.3 病原學(xué)檢測(cè)方法及判定

3.3.1 病原學(xué)檢測(cè)方法 住院當(dāng)日取患兒靜脈血，做病毒、肺炎支原體、血細(xì)胞分析檢測(cè);用ELISA法檢測(cè)病毒特異性IgM抗體，呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒(ADV)3、7、11 型、甲型流感病毒(IV)，病毒病原學(xué)檢測(cè)的試劑盒由北京科斯塔公司提供;用顆粒凝集法檢測(cè)肺炎支原體(MP)IgM抗體，肺炎支原體病原學(xué)檢測(cè)的試劑盒由日本富士株式會(huì)社提供;用核酸熒光染色技術(shù)，配合激光流式分析系統(tǒng)進(jìn)行血細(xì)胞分析，血細(xì)胞分析儀型號(hào):XT1800i。

3.3.2 結(jié)果判定 病毒抗體陽(yáng)性采用酶聯(lián)比色法，P/N(被檢血清OD值/陰性對(duì)照孔OD值)≥2.1;肺炎支原體IgM抗體根據(jù)反應(yīng)圖像判定陽(yáng)性結(jié)果;細(xì)菌性肺炎血細(xì)胞分析示，白細(xì)胞升高或(和)中性粒細(xì)胞增多。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，以頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)作統(tǒng)計(jì)描述，組間比較用確切概率法χ2檢驗(yàn)。

4 結(jié)果

4.1 小兒肺炎常見(jiàn)病原體與發(fā)病年齡的關(guān)系 結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 小兒肺炎常見(jiàn)病原體在不同發(fā)病年齡組分布情況［n(%)］

4.2 小兒肺炎常見(jiàn)病原體與發(fā)病季節(jié)的關(guān)系 結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 小兒肺炎常見(jiàn)病原體在不同發(fā)病季節(jié)分布情況［n(%)］

表3 小兒肺炎常見(jiàn)病原體在不同中醫(yī)證型間分布情況［n(%)］

4.3 小兒肺炎常見(jiàn)病原體與中醫(yī)證型分布的關(guān)系 結(jié)果見(jiàn)表3。

4.4 小兒肺炎各中醫(yī)證型分布與發(fā)病年齡的關(guān)系 結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 小兒肺炎中醫(yī)證型在不同發(fā)病年齡組的分布情況［n(%)］

4.5 小兒肺炎中醫(yī)證型分布與發(fā)病季節(jié)的關(guān)系 結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 小兒肺炎中醫(yī)證型在不同發(fā)病季節(jié)的分布情況［n(%)］

5 討論

小兒肺炎的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果。大致包括病原因素、免疫因素、年齡因素、環(huán)境因素、飲食因素、生活起居因素、心理因素等諸方面，其中病原體感染是小兒肺炎的主要發(fā)病因素［5］。

本次研究中細(xì)菌性肺炎78例，占26.00%;病毒性肺炎 108例，占 36.00%;支原體肺炎 58例，占19.33%;混合感染性肺炎56例，占18.67%，說(shuō)明在本次研究中病毒是小兒肺炎的主要病原體。在病毒性肺炎中已確定的病毒72例，占病毒性肺炎總數(shù)的66.67%;未確定的病毒36例，占33.33%。在已確定的病毒性肺炎中流感病毒最多，占已確定的病毒性肺炎總數(shù)的51.39%;呼吸道合胞病毒次之，占29.17%;腺病毒最少，占19.44%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道呼吸道合胞病毒是引起小兒病毒性肺炎的主要病原體有所不同［6］，這可能與本次研究納入的年齡組有一定的關(guān)系。

小兒肺炎常見(jiàn)病原體與發(fā)病年齡有相關(guān)性(P<0.05)。病毒性肺炎主要見(jiàn)于嬰幼兒，已確定的3種病毒性肺炎在1～3歲患兒中所占比例最大，其中呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒分別為 76.19%、71.43%、64.86%;在未確定的病毒性肺炎中1～3歲26例，占72.22%，說(shuō)明病毒性肺炎在3歲以下患兒中發(fā)病率最高，這可能與3歲以下嬰幼兒免疫功能發(fā)育不完善有關(guān)。1～3歲的幼兒IgG水平相當(dāng)于成人的60%，IgA水平相當(dāng)于成人的22%［7］。肺炎支原體肺炎主要見(jiàn)于年長(zhǎng)兒，支原體肺炎58例，其中1～3歲18例，占31.03%;3+～7歲31例，占53.45%;7+～14歲9例，占15.52%，說(shuō)明在本次觀察中支原體肺炎在學(xué)齡前兒童中最為常見(jiàn)，與一些相關(guān)報(bào)道有所不同［8，9］。

小兒肺炎常見(jiàn)病原體與發(fā)病季節(jié)無(wú)相關(guān)性(P>0.05)，但有一定特點(diǎn)。細(xì)菌性肺炎以春冬季最多見(jiàn)，其中春季30例，冬季28例，共占74.36%;病毒性肺炎、支原體肺炎、混合感染性肺炎均以春季最多見(jiàn)，所占比例分別為62.04%、56.90%、51.79%。這可能與北方地區(qū)冬春季低溫寒冷，相對(duì)干燥，使呼吸道黏膜分泌功能降低，黏膜細(xì)胞分泌IgA減少，絨毛上皮細(xì)胞的排泄作用減弱不暢，纖毛運(yùn)動(dòng)緩慢，病原體易附著在黏膜上有關(guān)。

小兒肺炎常見(jiàn)病原體與中醫(yī)證型分布無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。在本次觀察中各病原體引起的小兒肺炎中醫(yī)辨證均以風(fēng)熱閉肺證和痰熱閉肺證多見(jiàn)。但不同病原體感染有一定的特點(diǎn)，如呼吸道合胞病毒感染主要見(jiàn)于痰熱閉肺證，肺炎支原體肺炎感染主要見(jiàn)于風(fēng)熱閉肺證。

中醫(yī)證型分布與發(fā)病年齡有相關(guān)性(P<0.05)。本次研究納入的300例病例中，在住院當(dāng)日辨證無(wú)風(fēng)寒閉肺證，一是因小兒生機(jī)蓬勃，疾病傳變迅速，風(fēng)寒之邪很快入里化熱，轉(zhuǎn)化為其他證型;二是因風(fēng)寒閉肺證多為小兒肺炎發(fā)病的初期，病情較輕無(wú)需住院治療。風(fēng)熱閉肺證184例，1～3歲74例，占40.22%;3+～7歲72例，占39.13%;7+～14歲38例，占20.65%，說(shuō)明小兒肺炎風(fēng)熱閉肺證7歲以下患兒所占比例最大。痰熱閉肺證101例，其中1～3歲55例，占54.46%，說(shuō)明痰熱閉肺證在1～3歲肺炎患兒最多見(jiàn)。毒熱閉肺證11例，1～3歲患兒8例，占72.73%，說(shuō)明毒熱閉肺證多見(jiàn)于幼兒組肺炎患兒。肺脾氣虛證僅在7+～14歲肺炎患兒中見(jiàn)到1例，可能與該患兒有反復(fù)呼吸道感染病史有關(guān)，正虛邪戀，耗氣傷陰，加之患兒肺常不足，脾常不足，所以就診時(shí)表現(xiàn)為低熱、少氣懶言、飲食欠佳、乏力、舌淡、苔白、脈細(xì)無(wú)力。

中醫(yī)證型分布與發(fā)病季節(jié)有相關(guān)性(P<0.05)。風(fēng)熱閉肺證春季95例，占51.63%;痰熱閉肺證春季59例，占58.42%，說(shuō)明風(fēng)熱閉肺證和痰熱閉肺證在春季多見(jiàn)，可能是春季氣候干燥多風(fēng)且春季陽(yáng)氣逐漸生發(fā)，易感受風(fēng)溫之邪，風(fēng)溫之邪入里化熱則轉(zhuǎn)化為風(fēng)熱之證;熱邪熾盛，灼津煉液成痰，痰熱交結(jié)則形成痰熱閉肺證。濕熱閉肺證僅在夏季見(jiàn)到3例，說(shuō)明夏季易感受暑濕之邪。毒熱閉肺證11例，春季5例，冬季4例，兩季共9例，占81.82%。

明確小兒肺炎的諸多發(fā)病因素及證型的相關(guān)性，對(duì)小兒肺炎的診斷和治療有積極的指導(dǎo)意義。

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