李知玉，楊大國，鄧欣，何清，敖飛健，鐘旬華，文彬，段鋼，吳其愷

(深圳市第三人民醫(yī)院，廣東 深圳 518020)

為明確不同年齡段慢性乙型肝炎病毒攜帶者的證候規(guī)律，我們選擇500例慢性乙型肝炎病毒攜帶者，分為五個年齡段進行中醫(yī)證候?qū)W調(diào)查，并對結(jié)果進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 病例來源 500例患者均為2008年1月～2010年1月深圳市第三人民醫(yī)院門診和住院患者中確診為慢性乙型肝炎病毒攜帶者，其中男282例，女212例;年齡最小者7歲，最大者65歲，平均年齡(36.5±3.6)歲，其中HBeAg陽性及HBeAg陰性各250例。

1.2 慢性乙型肝炎病毒攜帶者診斷標(biāo)準 慢性乙肝病毒攜帶者診斷標(biāo)準符合2005年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、感染病學(xué)分會修訂的診斷標(biāo)準［1］。

1.3 病例納入標(biāo)準 ①年齡7～65歲;②符合診斷標(biāo)準的慢性 HBV攜帶者:血清 HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg或抗－HBe陽性;③1年內(nèi)連續(xù)3次隨訪，ALT、AST 正常。

1.4 排除標(biāo)準 ①合并感染甲、丙、丁、戊型肝炎，和/或感染HIV;②有除外病毒性肝炎的慢性肝病史或慢性肝病相關(guān)的臨床情況(如色素沉著病、自身免疫性肝炎、代謝性肝臟疾病、酒精性肝病、中毒性肝病、地中海貧血等);③在入選前的6個月內(nèi)有服用非法藥品史或濫用酒精史(每日飲酒超過30g的女性和男性);④有肝細胞癌、肝硬化或血清甲胎蛋白升高者;⑤有心腦血管等其他嚴重疾病的證據(jù)的，如惡性腫瘤等;⑥懷孕或哺乳期婦女。

1.5 年齡分組 7～14歲組、15～20歲組、21～30歲組、31～40歲組、41～65歲共5組。

1.6 中醫(yī)觀察指標(biāo) ①癥狀、體征:尿黃、倦怠乏力、食少納呆、脘腹脹滿、多夢寐差、脅肋脹痛、脅肋刺痛、身目發(fā)黃、性欲減退、口干口苦、腰膝酸軟、惡心嘔吐、急躁易怒、心情抑郁、頭暈、下肢水腫、便秘、尿少、肝掌、蜘蛛痣、面色晦暗、脅下積塊等癥狀、體征;②舌象:觀察舌質(zhì)、舌苔及舌下靜脈;③脈象。

1.7 觀察方法 患者在中醫(yī)師的指導(dǎo)下填寫癥狀觀察表。體征、舌象、脈象，由一名中醫(yī)主治醫(yī)師專職觀察并填寫調(diào)查表，一名中醫(yī)主任醫(yī)師指導(dǎo)。

1.8 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準 根據(jù)文獻［2，3］制訂的標(biāo)準并作如下補充:中醫(yī)證候診斷符合文獻［2，3］制訂的標(biāo)準中的主癥2項+次癥1項，或主癥1項+次癥2項，即可診斷;若2個或2個以上證候相兼，則以主證診斷歸類，忽略次證;若不符合任一證候，則列入不典型證。

1.9 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料和率的比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 各年齡段病例分布情況 HBeAg陽性組以年齡30歲以下為主，占68%(170/250)，而HBeAg陰性組以30歲以上為主，占86.4%(216/250)，兩組相比，差異有非常顯著性意義(χ2=85，P<0.01)，見表1。

表1 各年齡段病例分布情況(n=250)［n%］

2.2 不同年齡段的中醫(yī)分型分布 7～14歲，證型以不典型證為最常見，脾氣虛證型虛次之;15～20歲，以脾氣虛證型為最常見，濕熱中阻證型次之;21～30歲，以脾氣虛證型為最常見，肝氣郁結(jié)及肝膽濕熱證型次之;31～40歲及41～65歲均以腎陰虛證型最常見，血瘀阻絡(luò)證型次之，見表2。

表2 不同年齡段的中醫(yī)分型分布(n=500)［n(%)］

2.3 HBeAg陽性和HBeAg陰性患者的中醫(yī)證型分布

HBeAg陽性患者以脾虛證型最常見，肝膽濕熱及濕熱中阻次之;HBeAg陰性患者的證型以血瘀阻絡(luò)最常見，腎陰虛次之，見表3。

表3 HBeAg陽性和HBeAg陰性患者的中醫(yī)證型分布(n=250)［n(%)］

3 討論

慢性乙型肝炎病毒感染是一個嚴重的臨床問題，是引起肝硬化和肝細胞癌變的最主要原因。我國慢性乙肝病毒攜帶者已達1.2億左右，這是一個內(nèi)涵相當(dāng)復(fù)雜的群體，HBV感染后可引起機體對HBV無或低免疫應(yīng)答，造成HBV在體內(nèi)的持續(xù)存在和復(fù)制，可以導(dǎo)致肝組織正常至肝硬化的不同病變譜［4］。

中醫(yī)學(xué)并無乙型肝炎病毒感染者病名，HBV是乙型肝炎的特異性病原體，具有傳染性、特異性及潛伏性等特征，可歸屬為吳又可《溫疫論》中所論之“疫毒”范疇。雖然乙肝病毒并不等同于疫毒，但兩者引發(fā)疾病的過程有很多相似之處。病毒性肝炎的基本病因是“毒”或“疫毒”［5］?！耙叨尽彪m是乙肝的致病因素，然而毒邪能否致病，在一定程度上取決于人體“正氣”的強弱。吳又可云:“本氣充滿，邪不易入，本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之”，故人體感染病毒發(fā)病與否與病后轉(zhuǎn)歸，關(guān)鍵取決于人體“正氣”的強弱。人體感染HBV后，盡管正氣不足，但若毒邪未盛，可暫不發(fā)病，而成為慢性乙肝病毒攜帶者，此屬于中醫(yī)所謂正虛邪不盛。

本病形成是由濕熱疫毒隱伏，正氣不能抗邪所致，其病變不僅涉及肝，且多乘胃、克脾、累腎。外因多為濕邪疫毒之實邪，內(nèi)因為正氣不足，主要表現(xiàn)為脾氣虛。其病理本質(zhì)為本虛標(biāo)實，即肝郁脾虛為本，濕熱疫毒羈留為標(biāo)。大量研究表明，HBV慢性攜帶者的發(fā)生機制主要是由于體內(nèi)TB細胞應(yīng)答能力不足，機體免疫能力低下，不能激起免疫反應(yīng)以清除病毒，從而導(dǎo)致病毒長期攜帶。免疫功能低下，機體正氣不足，包括脾腎虧虛，中氣不足等。我們對500例慢乙肝攜帶者的證候調(diào)查發(fā)現(xiàn)，7～14歲、15～20歲、21～30歲人群均以脾虛證最為常見，而31～40歲，41～65歲組人群則以腎陰虛證為最常見，也印證了慢乙肝攜帶者存在免疫功能低下，即機體正氣不足。

張氏等［6］通過對260例慢乙肝肝穿刺病人進行辨證分型發(fā)現(xiàn):慢性乙肝的肝組織病理改變與中醫(yī)證型有一定相關(guān)性:隨著肝組織病理損害的加重，中醫(yī)證型由實至虛，由氣及血，瘀血阻絡(luò)以S4居多，是其最終的病理轉(zhuǎn)歸。有大量研究顯示:瘀血阻絡(luò)證型在一定程度反映上了肝纖維化的存在。

Wang等［7］認為，在亞洲，相當(dāng)一部分處于“免疫耐受期”的慢性HBV感染者，盡管ALT水平正常，但已經(jīng)出現(xiàn)肝纖維化。杭州第六人民醫(yī)院通過對115例慢乙肝攜帶者進行肝活檢病理分析，結(jié)果顯示，僅8.7%無明顯病理變化;60%出現(xiàn)不典型病理變化;其余為慢性肝炎、肝硬化［8］。我們通過對500例慢性乙肝攜帶者的辨證分型發(fā)現(xiàn)，15～20歲，以脾氣虛證型為最常見，濕熱中阻次之;21～30歲，以脾氣虛證型為最常見，肝氣郁結(jié)及肝膽濕熱次之;15～30歲，以脾氣虛證型為最常見，肝膽濕熱及濕熱中阻、肝氣郁結(jié)次之;31～40歲組及41～65歲，以腎陰虛最常見，瘀血阻絡(luò)次之。30歲以上人群出現(xiàn)相當(dāng)比例的瘀血阻絡(luò)證候，可能與該類患者存在一定程度的纖維化有關(guān)。

HBeAg陰性患者以血瘀阻絡(luò)型最為常見，占20%(50/250)，提示HBeAg陰性患者可能更易發(fā)生肝纖維化，其原因考慮:HBeAg發(fā)生突變時，血清HBeAg陰性，表達HBcAg的肝細胞失去血清中HBeAg的調(diào)節(jié)，受增強的T細胞的細胞毒作用，肝細胞壞死增加，病情加重［9］，病理變化明顯。

由上可見，對于慢性乙肝病毒攜帶者，并非真正意義上的健康攜帶者。單純依賴血清ALT水平來確定慢性HBV感染者是否需要治療，存在很大的局限性［10］。中醫(yī)認為“有諸內(nèi)必形于外”，按四診八綱從舌脈、面色等多方面仔細診察，便可收集慢乙肝攜帶者的辨證依據(jù)，早做診斷及治療。

［1］中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南［J］.中華肝臟病雜志，2005(13):881－891.

［2］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:143－148.

［3］張玉軒.肝硬化臨床診斷、中醫(yī)辨證和療效評定標(biāo)準(試行方案)［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1994，14(4):237－238.

［4］中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)會，肝病學(xué)會.病毒性肝炎防治方案［J］.中華肝臟病雜志，2000(8):324－329.

［5］薛博瑜.病毒性肝炎臨床研究思路與方法［J］.江蘇中醫(yī)，2001，22(5):2－4.

［6］張國良，吳其愷，林巧，等.260例慢性乙型肝炎中醫(yī)證型與肝組織病理改變的相關(guān)性研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，27(7):613－615.

［7］Wang C，Deubner H，ShuhartM，et al.High prevalence of significant fibrosis in patients with immunotolerance to chronic hepatitisB infection［J］.Hepatology，2005，42(11):537.

［8］金巧菲，劉惠敏，李冰如.115例無癥狀乙肝病毒攜帶者肝活檢病理分析［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2006，7(1):15.

［9］王建軍，成軍.乙型肝炎病毒HBeAg的生物學(xué)作用［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2004，13(1):76－78.

［10］頌鴻碩，石爽，莊輝.ALT水平正常的慢性乙型肝炎研究進展［J］.傳染病信息，2007，20(1):7－8.