占樂云 黃仁演 劉繼紅

無痛人流技術(shù)符合婦女的身心需求，越來越多地被廣大婦女所接受。為滿足門診患者人工流產(chǎn)手術(shù)的無痛要求，我院已經(jīng)進(jìn)行了丙泊酚復(fù)合芬太尼、丙泊酚復(fù)合氟比洛芬酯等作為人工流產(chǎn)術(shù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的全身麻醉。本文對(duì)丙泊酚復(fù)合芬太尼與丙泊酚復(fù)合氟比洛芬酯兩種麻醉藥物組合的臨床效果進(jìn)行了對(duì)比觀察，以找出更加適合門診患者的無痛人工流產(chǎn)方式。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 研究對(duì)象選擇與分組 100例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)自愿要求行無痛人工流產(chǎn)術(shù)的早孕婦女，隨機(jī)分為A組和B組，各50例，記錄受術(shù)者年齡、體重、身高、孕次及產(chǎn)次。術(shù)前禁食水6小時(shí)，不用術(shù)前藥。A組給予丙泊酚復(fù)合氟比洛芬酯靜脈注射；B組給予丙泊酚復(fù)合芬太尼靜脈注射。

1.1.2 藥品 丙泊酚注射液(商品名:得普利麻，20m l/支，含丙泊酚200m g，意大利A straZen eca公司生產(chǎn)，批號(hào): DJ938)；氟比洛芬酯脂微球注射液(商品名：凱紛，5m l/支,含氟比洛芬50m g，北京泰德制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：5016HX)；枸櫞酸芬太尼注射液(2m l/支，含芬太尼0.1m g，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號(hào)：H 42022076)。單通道微量注射泵(產(chǎn)地德國貝朗)；多功能監(jiān)護(hù)儀(產(chǎn)地德國GE公司)。

1.2 麻醉方法

1.2.1 受術(shù)者術(shù)前禁食水6小時(shí)，排空膀胱，不用術(shù)前藥。入室后多功能監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，持續(xù)低流量鼻導(dǎo)管吸氧(氧流量2L/m in)。

1.2.2 取膀胱截石位，在外陰常規(guī)消毒沖洗、鋪巾時(shí)，A、B兩組均用套管針行靜脈穿刺，連接三通，一側(cè)輸注0.9%生理鹽水。A組先給予氟比洛芬酯50m g緩慢推注；B組先給予芬太尼50μg緩慢推注，5分鐘后均采用單道微量注射泵以丙泊酚1.5mg/kg進(jìn)行快速誘導(dǎo)，然后以丙泊酚4m g/(kg·h)進(jìn)行術(shù)中維持輸注，由注射泵控制給藥速度，至病人睫毛反射消失后由同一術(shù)者實(shí)施手術(shù)。如患者術(shù)中出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)影響手術(shù)時(shí)，可將丙泊酚濃度增加0.4m g/k g,持續(xù)輸注至負(fù)壓吸引結(jié)束。術(shù)畢即停止用藥。

1.2.3 術(shù)中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其應(yīng)急對(duì)策 如患者術(shù)中血壓(BP)低于基礎(chǔ)值20%以上或收縮壓(SBP)低于80mm Hg(1mm Hg＝0.133kPa)則視為低血壓，應(yīng)快速補(bǔ)液或應(yīng)用多巴胺靜脈注射進(jìn)行糾正；若心率(HR)低于50次/分則視為心動(dòng)過緩，給予阿托品0.5～1mg靜脈注射提高心率；若脈搏血氧飽和度(SPO2)低于90%，呼吸頻率(RR)低于10次/分，則視為呼吸抑制，應(yīng)用麻醉機(jī)經(jīng)面罩輔助呼吸，必要時(shí)行氣管插管。

1.3 監(jiān)測(cè)及觀察項(xiàng)目

1.3.1 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法 見表1。

1.3.2 鎮(zhèn)痛效果采用視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分) 清醒后1m in、5m in、15m in、30m in時(shí)對(duì)受術(shù)者下腹部痛程度采用VAS評(píng)分：0分為無痛, 10分為劇烈疼痛。

1.3.3 多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)術(shù)中RR、HR、SBP、DBP、MAP及SPO2及不良反應(yīng)發(fā)生的情況。

表1 Ram say鎮(zhèn)靜評(píng)分

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，記數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般病例資料 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明A、B兩組病人間年齡、體重、身高、孕次、孕周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組間具有可比性。

2.2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果

表2表明A、B兩組的鎮(zhèn)靜效果均在2～4分之間，均具有較好的鎮(zhèn)靜效果(P＞0.05)，并且術(shù)中均有較好的鎮(zhèn)痛效果，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由表3可看出術(shù)畢清醒后1、15、30、60m in時(shí)疼痛的VAS評(píng)分值A(chǔ)組均低于B組,兩組比較(P＜0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組受術(shù)者鎮(zhèn)靜效果評(píng)分比較[n(%)]

表3 兩組受術(shù)者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較(±s)

表3 兩組受術(shù)者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較(±s)

注：#與△相比P＜0.05。

組別 例數(shù)(n) 1m in 15m in 30m in 60m in A組 50 1.92±1.35# 2.04±1.48# 2.43±1.25# 2.12±1.31#B組 50 2.10±1.43△ 4.62±1.73△ 5.84±1.51△ 4.68±1.39△

表4 兩組患者受術(shù)者不同時(shí)點(diǎn)的RR、HR、SBP、DBP、SPO2(±s)

表4 兩組患者受術(shù)者不同時(shí)點(diǎn)的RR、HR、SBP、DBP、SPO2(±s)

注：#、*與給藥前相比P＜0.05；#與*組間相比P＞0.05。

項(xiàng)目 組別 例數(shù) 用藥前 睫毛反射消失時(shí) 術(shù)中 術(shù)畢RR(次/m in) A 50 20.02±0.89 19.75 ±1.00# 19.62 ±1.13 20.01 ±0.87 B 50 19.98±0.75 17.79±1.05* 18.89±9.38 19.06±1.12 HR(次/m in) A 50 90.0±9.2 81.0±10.1# 82.5±11.2 85.9±7.8 B 50 95.8±10.7 81.4±10.5* 80.3±12.8 79.6±10.9 SBP(mm Hg) A 50 111.8±8.6 107.8±5.6# 105.7±9.4 109.2±7.8 B 50 111.7±6.9 99.9±18.4* 100.1±3.5 101.5±4.9 DBP(mm Hg) A 50 74.9±7.6 68.0±7.1# 69.5±7.3 70.0±7.3 B 50 78.5±7.0 69.6±6.4* 70.9±5.4 70.1±6.0 SPO2(%) A 50 99.70±0.29 98.88±1.10# 98.90±1.08 98.79±1.16 B 50 99.53±0.46 95.58±1.12* 97.39±1.34 98.33±1.48

2.3 兩組受術(shù)者不同時(shí)點(diǎn)的RR、HR、SBP、DBP、SPO2

從表4可以看出兩組受術(shù)者組內(nèi)用藥前后比較,睫毛反射消失時(shí)、術(shù)中及術(shù)畢時(shí)RR、DBP、SBP兩組均下降，但兩組間比較(P＞0.05)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。睫毛反射消失時(shí)SPO2、HRB組下降較A組明顯(P＜0.05),差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

丙泊酚具有起效迅速、誘導(dǎo)快、作用時(shí)間短、意識(shí)恢復(fù)快、無明顯蓄積、代謝快、副作用小等優(yōu)點(diǎn)，其有較強(qiáng)鎮(zhèn)靜催眠效能,但鎮(zhèn)痛效應(yīng)弱。芬太尼作用時(shí)效短，恢復(fù)快，有明顯的鎮(zhèn)痛作用，但其具有頭痛、嗜睡、呼吸抑制、蘇醒延遲等[1-2]不良反應(yīng)和減少丙泊酚清除率，延長(zhǎng)丙泊酚的鎮(zhèn)靜及催眠時(shí)間[3-4]。目前臨床工作中丙泊酚復(fù)合芬太尼作為門診人流手術(shù)的麻醉性鎮(zhèn)痛較多，但是芬太尼的呼吸抑制是麻醉中尤其應(yīng)注意的問題，并且由于丙泊酚、芬太尼均是短效的藥物而使得術(shù)后宮縮痛無法避免。本研究中芬太尼的用量參考了一些文獻(xiàn)[5-8]中采用的常用劑量，研究表明雖然術(shù)中一直給予持續(xù)的低流量給氧，受術(shù)者仍然出現(xiàn)了呼吸抑制，并且術(shù)后宮縮痛仍然較明顯。

氟比洛芬酯脂微球注射液(flurbip rofen axeyil in jection,商品名為凱紛)是一種新劑型的靜脈注射用脂微球非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，通過抑制前列腺素(p rostaglandin,PG)合成，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)[7]。其脂微球可使氟比洛芬酯靶向性地聚集在手術(shù)切口、損傷血管和炎癥部位而增強(qiáng)其藥效,使其更易于跨越細(xì)胞膜而縮短起效時(shí)間,還可控制其釋放、使藥效持續(xù)更長(zhǎng);因此經(jīng)過脂微球包裹的氟比洛芬酯,具有很強(qiáng)的前列腺素合成阻斷作用[9-10]。阿片類藥物鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)，但其耐受性較差，呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐等不良反應(yīng)已受到人們普遍關(guān)注。本研究丙泊酚復(fù)合氟比洛芬酯應(yīng)用與無痛人工流產(chǎn)中，不僅術(shù)中有較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，減少了呼吸抑制的發(fā)生，避免了術(shù)后宮縮痛的發(fā)生，有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，與李靜等[11]的研究結(jié)論一致。新的非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療是近來新的發(fā)展趨勢(shì)。

人工流產(chǎn)術(shù)后下腹痛的原因主要是人工流產(chǎn)手術(shù)時(shí)各種破損組織釋放出大量前列腺素在宮腔創(chuàng)面聚集同時(shí)導(dǎo)致子宮收縮而引起疼痛[12],因此人工流產(chǎn)手術(shù)麻醉中伍用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥更為理想。有研究[11]認(rèn)為氟比洛芬酯1mg/kg的臨床單次劑量用于人工流產(chǎn)術(shù)是安全的,并且在術(shù)前10m in靜注可發(fā)揮較佳的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。本研究表明丙泊酚復(fù)合芬太尼和丙泊酚復(fù)合氟比洛芬酯應(yīng)用于人工流產(chǎn)手術(shù),術(shù)中均有較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，在不增加丙泊酚用量的前提下,加強(qiáng)了鎮(zhèn)痛效果,完善臨床麻醉,蘇醒較快,而且丙泊酚復(fù)合氟比洛芬酯靜脈注射減少了術(shù)中呼吸抑制的發(fā)生，避免了術(shù)后宮縮痛，其效果優(yōu)于丙泊酚復(fù)合芬太尼。

4 結(jié)論

丙泊酚復(fù)合氟比洛芬酯靜脈注射術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更加完善，循環(huán)系統(tǒng)變化較小，不良反應(yīng)少，可以較早離開醫(yī)院，患者滿意度較高，值得在婦產(chǎn)科門診人工流產(chǎn)手術(shù)病人中推廣應(yīng)用。

[1]Jakobsson J,Rane K.Anaesthesia for short outpatient procedures1A comparison between thiopentone and propofol in combination with fentanyl or alfentanil[J].Acta Anaesthesiol Scand,1995,39:503-507.

[2]Moffat AC,Murray AW,Fittch W1Opioid supplementation during propofol anaesthesia[J].Anaesthesia,1989,44:644-647.

[3]王琪,張立生,徐貫杰,等.芬太尼在麻醉誘導(dǎo)期對(duì)丙泊酚藥代學(xué)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2005,19:555.

[4]Moerman AT,Struys MM,Vereecke HE,et al.Remifentanil used to supplement propofol does not improve quality of sedation during spontaneous respiration[J].J Clin Anesth,2004,16:237

[5]KEE WD,KHAW KS,MA KC,et al.Maternal and neonatal effects of remifentanil at induction of general anesthesia for cesarean delivery:a randomized,double-blind,controlled trial[J].Anesthesiology,2006,104(1):14-20.

[6]WIETASCH JK,SCHOLZ M,ZINSERLING J,et al.The performance of a target-controlled infusion of propofol in combination with remifentanil:a clinical investigation with two propofol formulations[J].Anesth Analg,2006,102(2):430-437.

[7]MANNINEN PH,BALKI M,LUKITTO K,et al.Patient satisfaction with awake craniotomy for tumor surgery:a comparison of remifentanil and fentanyl in conjunction with propofol[J].Anesth Analg,2006,102(1):237-242.

[8]李曉光.雷米芬太尼復(fù)合異丙酚用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)的最佳用量探討[J].山東醫(yī)藥,2006,46(18):51.

[9]Ohmukai O.Lipo-NSAID p reparation[J].Advanced Drug Delivery Revews,1996,20(2):203-207.

[10]徐國柱,李曉玲,段礪瑕,等.氟比洛芬酯脂微球載體注射液治療中度術(shù)后疼痛的II期臨床試驗(yàn)[J].中國新藥雜志,2004,13(9):846-848.

[11]李靜,楊現(xiàn)會(huì),朱潔芳,等.氟比洛芬酯聯(lián)合丙泊酚用于人工流產(chǎn)術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床效果觀察[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志,2007,136(2):103-105.

[12]張惜陰.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:833-835.