魏燕萍 彭清華 吳權(quán)龍 姚小磊 蘇瑞冰

視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）是最常見的視網(wǎng)膜血管病，也是致盲眼病之一。它具有發(fā)病急、病情重、致盲率高的特點(diǎn)。我院在中醫(yī)辨證論治理論指導(dǎo)下，結(jié)合RVO的病因病機(jī)及臨床特點(diǎn)，總結(jié)近幾年臨床經(jīng)驗(yàn)，主張運(yùn)用活血利水法配合辨證用藥治療RVO，并研制成了具有活血通脈、利水散結(jié)作用的中成藥散血明目片。本研究主要觀察散血明目片對視網(wǎng)膜靜脈阻塞氣滯血瘀證的臨床療效，并對其作用機(jī)理進(jìn)行探討。

1 對象與方法

1.1 對象及分組

觀察對象為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科2006年4月～2008年3月確診為視網(wǎng)膜靜脈阻塞氣滯血瘀證的門診患者60例（61只眼），按就診先后編號利用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為散血明目片組 （治療組）和血塞通組（對照組）。散血明目片組30例（31只眼），男13例，女17例；年齡 34～65歲，平均56.6歲；病程6~30天，平均11.51天；血塞通組30例（30只眼），男12例，女18例；年齡29～63歲，平均55.20歲；病程10~25天，平均10.38天。按視網(wǎng)膜靜脈阻塞類型，散血明目片治療組中有視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞 （CRVO）11眼， 視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（BRVO）20眼；血塞通組中有CRVO 10眼，BRVO 20眼。兩組間性別、年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有齊同可比性。

1.2 受試藥物

散血明目片：由活血通脈利水散結(jié)的三七、酒大黃、蒲黃、豬苓、防己、地龍、益母草等中藥制成片劑。由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科提供。批號為:020624，規(guī)格為每瓶 100片,口服，8片/次，3次/日。30天為1個(gè)療程，連續(xù)服藥2個(gè)療程。

血塞通片：主要成分為三七總甙，由湖南湘雅制藥有限公司生產(chǎn)。批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Z43021030。規(guī)格為 25mg/片，4片/次，3次/日。30天為1個(gè)療程，連續(xù)服藥2個(gè)療程。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：以李鳳鳴主編《眼科全書》〔1〕為準(zhǔn)。根據(jù)視網(wǎng)膜靜脈阻塞的眼底表現(xiàn)特征，如靜脈高度迂曲擴(kuò)張及沿眼底靜脈血管的火焰狀、片狀出血，并有絮狀滲出；結(jié)合熒光素眼底血管造影檢查進(jìn)行診斷，主要表現(xiàn)為靜脈充盈時(shí)間延遲，管壁滲漏，毛細(xì)血管擴(kuò)張迂曲，并出現(xiàn)不同程度的微動脈瘤及缺血無灌注區(qū)。

1.3.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：氣滯血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)參考新世紀(jì)全國高等中醫(yī)院?！吨嗅t(yī)眼科學(xué)》教材〔2〕擬定：主證：①視力下降；②視網(wǎng)膜出血、滲出，視網(wǎng)膜靜脈充盈。次證：①胸脅脹痛；②情志抑郁；③食少噯氣；④舌紫暗或有瘀斑，苔薄白；⑤脈弦或澀。具備主證2項(xiàng)和次證3項(xiàng)即可辨證為該證型。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①確診為視網(wǎng)膜靜脈阻塞且符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18歲～65歲之間；③不伴其他眼病，如糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜脫離、嚴(yán)重增殖性視網(wǎng)膜病變、黃斑視網(wǎng)膜前膜、青光眼或眼壓增高等；④自愿參加本實(shí)驗(yàn)，能堅(jiān)持8周治療者。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 視力：采用湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科門診所用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，按視力表所測數(shù)值記入。每2周記錄1次。

1.5.2 眼底改變：在充分散瞳后用直接檢眼鏡檢查，眼底病變按眼底所見記錄。每2周記錄1次。

1.5.3 熒光素眼底血管造影檢查：①用復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散大瞳孔。采用日本佳能眼底照相機(jī)，拍攝彩色照片，以作對照。然后用100g／L熒光素鈉5ml快速（4s左右）注入。從注射開始計(jì)時(shí)，8s后連續(xù)拍照，每秒2張，靜脈全充盈后改為間斷拍照。②視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間（RCT）測定標(biāo)準(zhǔn)：由視網(wǎng)膜動脈在盤緣見到熒光時(shí)算起，到某一靜脈出現(xiàn)熒光時(shí)的時(shí)間。BRVO分別記錄正常部位與病變部位；CRVO按顳上、鼻上及顳下、鼻下分別計(jì)算，取其平均值。治療前后各做1次。

1.5.4 血液流變學(xué)指標(biāo)：采用湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬一醫(yī)院所用自動錐板式血液流變儀，記錄全血低切黏度、全血高切黏度及纖維蛋白原等指標(biāo)。治療前后各做1次。

1.5.5 中醫(yī)證候觀察：觀察治療前后患者癥狀的變化，采用總體療效評定法進(jìn)行觀察。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 總體療效評定標(biāo)準(zhǔn)：參考中華人民共和國衛(wèi)生部1993年頒布的 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（第一輯）》中相關(guān)內(nèi)容擬訂〔3〕：①治愈：視力恢復(fù)至1.0以上，或恢復(fù)至發(fā)病前視力，眼底出血基本吸收，熒光素眼底血管造影靜脈基本正常。②顯效：視力提高4行以上，眼底出血大部分吸收（1/2-2/3），熒光素眼底血管造影靜脈充盈時(shí)間有明顯改善，無并發(fā)癥。③有效：視力提高2~3行，眼底出血部分吸收（1/3-1/2），熒光素眼底血管造影靜脈充盈時(shí)間有所改善。④無效：視力無變化或減退，視網(wǎng)膜出血未吸收或增多，熒光素眼底血管造影靜脈充盈時(shí)間無改善，或出現(xiàn)黃斑囊樣變性、出血性青光眼等并發(fā)癥。

注：0.1以下的視力增加檔次按以下方法計(jì)算:無光感、光感、手動、數(shù)指/33 厘米、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1。每增進(jìn)≥4級者為顯效；每增進(jìn)≥2級者為有效。

1.6.2 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)：觀察治療前后患者癥狀的變化情況，采用癥狀分級方法進(jìn)行評分，分為4+、3+、2+、+、-五級，主證分別按 8 分、6 分、4 分、2 分、0分記入，次證按4分、3分、2分、1分、0分記入。中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)：參照 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔4〕尼莫地平法自擬。①痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，癥候積分減少大于或等于95%；②顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，癥候積分減少大于或等于70%；③有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，癥候積分減少大于或等于30%；④無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，癥候積分減少不足30%。

計(jì)算公式：療效指標(biāo)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

治療組31只眼中治愈1只眼，占3.23%；顯效12只眼，占38.71%；有效12只眼，占38.71%；無效6只眼，占19.35%；總有效率（治愈率＋顯效率＋有效率）為80.65%；總顯效率 （治愈率＋顯效率）為41.94%。對照組30只眼中治愈0只眼，占0%；顯效6只眼，占20.0%；有效14只眼，占46.67%；無效10只眼，占33.33%；總有效率（治愈率＋顯效率＋有效率）為66.67%；總顯效率 （治愈率＋顯效率）為20.0%。 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組治療后結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組優(yōu)于對照組（表1）。

表1 治療后兩組療效比較

不同類型視網(wǎng)膜靜脈阻塞的療效情況見表2，可見散血明目片和血塞通片治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（BRVO）的療效均明顯優(yōu)于視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞（CRVO），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01），而散血明目片的療效優(yōu)于血塞通片。

表2 治療后兩組中CRVO與BRVO的療效比較

2.2 治療前后各指標(biāo)的比較

2.2.1 兩組視力療效比較（表3）：兩組治療前后比較，視力差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，治療組與對照組相比視力差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。以上結(jié)果提示：①散血明目片和血塞通片均能提高RVO患者的視力；②散血明目片的療效優(yōu)于血塞通片。

表3 兩組治療前后視力比較

2.2.2 兩組間熒光素眼底血管造影結(jié)果比較（表4）:兩組的視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間治療后與治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后治療組與對照組的視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以上結(jié)果提示：兩種藥物均可縮短視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間，而散血明目片效果優(yōu)于血塞通片。

表4 兩組治療后視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間比較

2.2.3 兩組間治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（表5）:治療前，兩組血液流變學(xué)各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組治療后，血液流變學(xué)各指標(biāo)均下降，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，全血低切黏度兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此結(jié)果說明兩種方法對血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)有不同程度改善作用，而治療組效果優(yōu)于對照組。

2.2.4 兩組中醫(yī)證候比較

表5 兩組治療前后血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)比較

經(jīng)治療，治療組的總有效率為96.7%，對照組的總有效率為83.7%；治療組的顯效率為80%，對照組的顯效率為53.3%。具體見表6。散血明目片與血塞通片均能在一定程度上改善中醫(yī)證候，而散血明目片效果優(yōu)于血塞通片（P＜0.05）。

表6 兩組中醫(yī)證候療效比較

3 討論

3.1 中醫(yī)學(xué)對視網(wǎng)膜靜脈阻塞的認(rèn)識

祖國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并無“視網(wǎng)膜靜脈阻塞”病名的記載。本病中央靜脈阻塞以視力急劇下降為特征，屬中醫(yī)“暴盲”范疇；本病分支靜脈阻塞以視力下降但不顯著為特征，屬中醫(yī)“視瞻昏渺”范疇。對于暴盲，《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》謂：“平日素?zé)o他病，外不傷輪廓，內(nèi)不損瞳神，倏然盲而不見也”。現(xiàn)代醫(yī)者在對暴盲病名的分化中，將視網(wǎng)膜靜脈阻塞歸屬于“絡(luò)阻暴盲”〔5〕或“絡(luò)損暴盲”〔2〕的范疇。

歷代醫(yī)家認(rèn)為本病的發(fā)生與臟腑功能失調(diào)關(guān)系密切，尤與心、肝、脾關(guān)系密切。本病病機(jī)的關(guān)鍵是各種原因?qū)е旅}道瘀阻而血溢脈外。多數(shù)醫(yī)家〔6-8〕認(rèn)為該病由情志內(nèi)傷、肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀、脈絡(luò)瘀阻、瘀久脈絡(luò)破損而出血；或肝腎陰虛、水不涵木，肝陽上亢，氣血上逆，血不循經(jīng)而外溢；或老瞻竭視，陰血暗耗，心血不足，無以化氣，脾氣虛弱，血失統(tǒng)攝，血溢脈外。本病病因以血瘀為要，常以活血化瘀為本病的主要治則，因此，臨床常在辨證論治基礎(chǔ)上加用活血化瘀藥物。辨證對于氣滯血瘀者，治以理氣解郁、化瘀止血；肝陽上亢者，治以平肝潛陽、化瘀止血；陰虛瘀熱者，治以滋陰降火、涼血化瘀；痰瘀郁滯者，治以化痰利濕、祛瘀止血；脾氣虛弱者，治以健脾益氣、化瘀止血。

我們主張治療本病應(yīng)整體辨證與局部辨證相結(jié)合。年老體衰，肝腎陰虧，肝陽亢逆，氣血上沖，目絡(luò)郁閉；或情志不暢，肝失條達(dá)，疏泄失職，目絡(luò)經(jīng)氣不和而致瘀滯；或脾氣虧虛，氣不攝血，溢于脈外，或氣虛推動無力，目絡(luò)瘀阻；以上諸因均可致目竅郁閉，脈道阻塞，血脈不通，血不循經(jīng)，溢出脈外。離經(jīng)之血即成瘀，治療應(yīng)活血化瘀；而血瘀的產(chǎn)生亦與水的失調(diào)有關(guān)，中醫(yī)認(rèn)為水與血不僅在生理上同源，在病理上亦互累，正如唐容川在《血證論》中所言：“血病而不離乎水”，并謂“血積既久，其水乃成”，因而在總結(jié)了前人論點(diǎn)結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)對本病提出了活血利水之法，認(rèn)為在本病的整個(gè)治療過程中都要活血，其病變過程中始終存在著水血夾雜的病機(jī)，決不能忽視水的動態(tài)及血與水之間具有的微妙關(guān)系，因而強(qiáng)調(diào)必須水血同治〔9〕，在此基礎(chǔ)之上研制了散血明目片，以活血通脈、利水散結(jié)明目，使血脈通利，出血吸收。

3.2 散血明目片治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞的作用機(jī)理

視網(wǎng)膜靜脈阻塞多見于罹患原發(fā)性高血壓病、糖尿病和動脈硬化的中老年人群，在這些人群中存在著血管管腔狹窄、血粘度升高、血液流速慢及流量低等。高血壓動脈硬化時(shí)靜脈腔變窄，血流變慢，甚至停滯，導(dǎo)致血小板及紅細(xì)胞、纖維蛋白原沉積而形成血栓；高血脂、高蛋白血癥可使血液粘稠，血流阻力增加；脂類和纖維蛋白原可包裹于紅細(xì)胞表面使其失去表面負(fù)電荷而聚集形成團(tuán)塊并與血管壁粘連，促使血栓形成。所有這些原因可造成視網(wǎng)膜缺血及缺氧性變化，最終出現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈阻塞。

現(xiàn)代藥理研究表明，散血明目片組方中大部分藥物具有抑制血小板聚集和粘附、改善血液流變性、降低血管的通透性、改善血管的脆性、擴(kuò)血管、加速止血、防止血栓形成的作用。前期實(shí)驗(yàn)研究〔10-11〕表明：散血明目片能顯著促進(jìn)巨噬細(xì)胞的噬血功能，因而對積血的清除有顯著作用；通過加速積血的清除減少了其對視網(wǎng)膜的損害，從而保護(hù)視網(wǎng)膜；促進(jìn)血液循環(huán)，改善血液流變學(xué)指標(biāo)。

因?yàn)橐暰W(wǎng)膜靜脈阻塞的眼底均會出現(xiàn)出血、滲出等病理改變，在其病機(jī)轉(zhuǎn)變過程中，我們認(rèn)為最終都會出現(xiàn)水瘀互結(jié)的病機(jī)。散血明目片以活血化瘀藥和利水散結(jié)藥物配合使用，以活血通脈、利水散結(jié)明目為治則，與其病機(jī)是對應(yīng)的。本研究以反映血液流動性和黏滯性的血液流變學(xué)指標(biāo)、反映視網(wǎng)膜微循環(huán)的眼底出血情況及熒光素眼底血管造影的視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間為觀察指標(biāo)，以探討散血明目片對視網(wǎng)膜靜脈阻塞的臨床療效。結(jié)果表明，治療后兩組療效比較，血液流變學(xué)指標(biāo)均恢復(fù)正?；蜉^前下降，眼底出血部分或全部吸收，視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間恢復(fù)正?；蜉^前縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而散血明目片治療組的療效又優(yōu)于血塞通片對照組。提示散血明目片對視網(wǎng)膜靜脈阻塞（尤其是對視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞）有較好的治療作用，其可能的作用機(jī)理是：通過擴(kuò)張血管，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，加速眼底出血、滲出的吸收，以促進(jìn)視功能的恢復(fù)。

1 李鳳鳴.眼科全書[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1996.2227-2248.

2 曾慶華.中醫(yī)眼科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2003.196-198.

3 中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].1993.311-313.

4 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002.320.

5 朱文鋒.中醫(yī)診斷與鑒別診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1999.

6 黃慶山，趙豐蕾，李靜美，等.中藥治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞的臨床研究[J].中西醫(yī)眼科雜志，1996，14（3）:133.

7 張明亮，曾明葵，謝立科，等.暴盲證治體會[J].陜西中醫(yī)，1999，20（2）:79.

8 謝立科，張明亮.辨證治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞168例分析[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2004，22（7）:1327-1329.

9 彭清華.活血利水法為主治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞的臨床研究[J].中國中醫(yī)眼科雜志，1994，4（4）:206-209.

10 張 琳，彭清華，李建超.散血明目片治療玻璃體積血的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2002，12（2）:63-66.

11李建超，彭清華，張 琳，等.散血明目片抑制積血所致PVR的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2002，8（11）:36-39.