侯桂梅 楊亞軍

臨床上習(xí)慣將超過－12.00D的近視稱為超高度近視。對(duì)于－12.00D以上的高度近視，由于角膜厚度有限，行準(zhǔn)分子激光矯正手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，因此需要尋求其他治療方法。我院嘗試采用虹膜固定前房型人工晶狀體植入術(shù)治療超高度近視21例 （39眼），現(xiàn)將治療情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006年10月至2008年10月在我院就診的超高度近視患者21例（39眼）。其中女性13例（24 眼），男性 8 例（15 眼）。 年齡 18～39 歲，平均年齡28歲。

術(shù)前近視屈光度：等效球鏡－12D～－29.5D，平均度數(shù)為（－18.75±0.36）D；等效柱鏡度數(shù)：－0.5D～－2.75D，平均度數(shù)（－1.25±0.25）D。 術(shù)前裸眼視力：數(shù)指/30cm～0.25,術(shù)前最佳矯正視力：0.12～1.0。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)〔1〕

（1）屈光度數(shù)大于－12.00D ；（2）近視度數(shù) 2 年內(nèi)穩(wěn)定；（3）前房深度大于 3.0mm；（4）角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)≥2500 個(gè)/mm2；（5）眼壓 10～21mmHg；（6）暗光下瞳孔直徑小于5mm；（7）無其他眼科疾病和眼手術(shù)史，周邊視網(wǎng)膜正常或發(fā)現(xiàn)變性已行眼底激光治療；（8）行準(zhǔn)分子激光角膜手術(shù)不能完全矯正；（9）強(qiáng)烈的摘鏡愿望或戴鏡矯正視力不佳；（10）年齡≥18歲。

1.3 術(shù)前檢查及準(zhǔn)備

行眼科常規(guī)檢查：裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡散瞳檢查眼底情況，散瞳驗(yàn)光及正常瞳孔插片復(fù)驗(yàn)，AB超，角膜曲率、前房深度測(cè)量、角膜地形圖，非接觸眼壓計(jì)測(cè)量眼壓，角膜內(nèi)皮儀分析角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量和形態(tài)。采用AMO公司提供的軟件計(jì)算人工晶狀體度數(shù)。按照術(shù)后預(yù)期屈光狀態(tài)-0.57～-2.08D，平均（-0.89±0.23）D選擇人工晶狀體度數(shù)。

1.4 手術(shù)方法

術(shù)前30分鐘常規(guī)縮瞳。2%利多卡因球旁麻醉，做鞏膜隧道切口，前房注入粘彈劑，切口擴(kuò)大至6mm，夾持鑷夾住人工晶狀體（AMO verisyse）通過隧道送入前房，調(diào)整至水平位置。9點(diǎn)及2點(diǎn)鐘角膜緣做輔助切口，方向和位置正好對(duì)準(zhǔn)晶狀體襻的開口處，便于固定。夾持鑷夾住晶狀體，固定住光學(xué)區(qū)，從輔助切口插入帶彎鉤的針頭，將虹膜挑起夾入人工晶狀體的襻內(nèi)，重復(fù)上述過程將另一側(cè)虹膜夾入襻內(nèi)，光學(xué)中心要位于瞳孔中心，如果移位，重新夾虹膜。從隧道切口做周邊虹膜切除，沖洗前房內(nèi)的粘彈劑。10-0縫線連續(xù)縫合手術(shù)切口，結(jié)膜切口燒烙。

1.5 術(shù)后隨訪

分別于術(shù)后第 1天、2天、3天、7天、1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行隨訪，檢查裸眼視力、最佳矯正視力、屈光狀態(tài)、眼壓、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)、眼前節(jié)、眼底。觀察并處理手術(shù)并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力

術(shù)后3個(gè)月裸眼視力≥0.5者 73.7%（28/39），最佳矯正視力≥0.5者 84.2%（32/39）,≥0.8者47.4%（18/39）； 術(shù)后3個(gè)月平均裸眼視力 0.6±0.2，優(yōu)于術(shù)前最佳矯正視力0.4±0.1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），最佳矯正視力與術(shù)前比較亦明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。

2.2 屈光度數(shù)

術(shù)后 3 個(gè)月屈光度為（0.6125±0.335）D，較術(shù)前明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。屈光度在0～-1.00D范圍內(nèi)者3個(gè)月時(shí)占73.7%(28/39）。術(shù)前術(shù)后散光比較，術(shù)后3個(gè)月散光較術(shù)前減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表 1）。

表1 術(shù)后等效球鏡柱鏡變化

2.3 角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)

術(shù)前角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)均值為2875±383/mm2，和術(shù)后3個(gè)月均值2847±379/mm2比較，有所下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表 2）。

表2 術(shù)后3個(gè)月角膜內(nèi)皮丟失情況（單位：mm2）

2.4 術(shù)后并發(fā)癥及處理

1眼術(shù)后2小時(shí)內(nèi)發(fā)生瞳孔阻滯，繼發(fā)青光眼，行虹膜周切術(shù)并同時(shí)應(yīng)用局部降眼壓藥物治療，眼壓于術(shù)后8小時(shí)內(nèi)得到控制；2眼分別于術(shù)后6個(gè)月至11個(gè)月發(fā)生人工晶狀體移位，再次行虹膜固定，位置良好。二次手術(shù)后有少數(shù)色素脫失附著晶體后表面，未發(fā)生白內(nèi)障、角膜透明度下降、眼底改變等并發(fā)癥〔2〕。

2.5 術(shù)后不適癥狀

術(shù)后約有63.5%（25/39）的人有看近欠清不適、視疲勞，經(jīng)過1至1個(gè)月的訓(xùn)練緩解。4例7只眼（17.9%）出現(xiàn)眩光現(xiàn)象，3個(gè)月隨訪有2例3眼減輕。1例1眼（2%）出現(xiàn)視物變形。其他患者未訴不適。

3 討論

－12.0D以上的高度近視臨床矯治方法有配戴框架眼鏡和行準(zhǔn)分子激光手術(shù)。配戴框架眼鏡產(chǎn)生小視效應(yīng)和球鏡像差致視覺效果降低，最佳矯正視力下降。行準(zhǔn)分子激光治療受角膜厚度限制多不能施行。如角膜厚度足夠，但因正常角膜曲率改變大，治療后眼高階像差增加、屈光回退大、角膜膨隆的風(fēng)險(xiǎn)增加至術(shù)后視覺質(zhì)量下降。隨著顯微手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，眼內(nèi)屈光手術(shù)日趨成熟并廣泛應(yīng)用于臨床。屈光晶狀體手術(shù)不改變角膜的非球面狀態(tài)，保留了正常眼的調(diào)節(jié)功能，具有可逆性，回退發(fā)生率低〔3〕，術(shù)后可獲得預(yù)期的視力。

3.1 虹膜固定型人工晶狀體植入術(shù)的有效性

本組資料顯示：術(shù)后裸眼視力及最佳矯正視力均較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于手術(shù)消除了超高度近視眼患者戴框架眼鏡所引起的小視效應(yīng)和球鏡像差作用，所以最佳矯正視力明顯提高。術(shù)后散光較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明手術(shù)切口并未造成術(shù)后嚴(yán)重散光，散光較術(shù)前降低的原因與切口位置選擇有關(guān)。

3.2 安全性

現(xiàn)代顯微技術(shù)的發(fā)展，晶狀體材料和手術(shù)方式的不斷改進(jìn)，使內(nèi)眼手術(shù)的的并發(fā)癥降低。本組39眼均成功植入人工晶狀體。1眼實(shí)施虹膜固定型人工晶狀體植入患者，因缺乏經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)前未行虹膜激光打孔，術(shù)中亦未行虹膜周切術(shù)，術(shù)后第1天發(fā)生瞳孔阻滯，及時(shí)行虹膜周切術(shù)并應(yīng)用降眼壓藥物，眼壓很快得到控制，停藥后未再升高。除此之外，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本資料3個(gè)月的角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)觀察結(jié)果：術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月比較，有下降趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于此并發(fā)癥是永久性的，長期的臨床觀察尤為重要。

3.3 虹膜固定型人工晶狀體植入術(shù)注意事項(xiàng)

（1）術(shù)前需準(zhǔn)確查體并與病人溝通：準(zhǔn)確的術(shù)前檢查是手術(shù)成功的保證；溝通則要注意高度近視術(shù)后視力、屈光調(diào)節(jié)差、眼底病變應(yīng)長期隨診治療及手術(shù)所有的風(fēng)險(xiǎn)等。（2）需要準(zhǔn)確定位、固定并夾持適量的虹膜，否則會(huì)發(fā)生人工晶狀體的偏位和滑脫。本資料中有2例（2眼）患者發(fā)生晶狀體偏位，原因是夾持位置不準(zhǔn)確及夾持虹膜較少。（3）需要嫻熟的顯微內(nèi)眼手術(shù)技術(shù)，對(duì)減少術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失至關(guān)重要。

本組資料對(duì)符合條件的患者實(shí)施虹膜固定型人工晶狀體植入手術(shù)方法短期是安全、有效的。但是本組資料病例較少，而且隨訪時(shí)間較短，風(fēng)險(xiǎn)性依然存在，需要長期的隨訪觀察。

1 陳躍國譯，美國眼科學(xué)會(huì)編寫.屈光手術(shù)學(xué)[M].北京：科技出版社，2006.125-134.

2 Thomas kohnen MD.屈光性有晶體眼人工晶狀體植入[J].眼科時(shí)訊，2005，(41)：3-12.

3 王曉瑛，蔡勁峰.高度近視的手術(shù)矯正-眼內(nèi)屈光晶體手術(shù)有望成為理想選擇[J].眼科世界報(bào)告，2009，3（5）:20-25.