張 毅,張云坤

(江蘇省南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院骨科,江蘇常州,213003)

肱骨近端粉碎性骨折是老年患者肩部最常見的骨折之一,包括肱骨頭、大結節(jié)、小結節(jié)、肱骨外科頸、肱骨解剖頸的骨折。由于骨質疏松,一般內固定材料固定不可靠,常出現鋼板螺釘切出,肱骨頭塌陷等并發(fā)癥,是臨床治療上較為棘手的疾病之一,以往多行人工肱骨頭置換術。近年來鎖定鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折得到了越來越廣泛的應用,骨折端的穩(wěn)定依靠釘板之間的成角穩(wěn)定,固定強度增加,術后無需外固定制動,可行早期功能鍛煉,對于老年性骨折伴骨質疏松患者效果較一般內固定鋼板佳。目前對于老年性肱骨近端粉碎性骨折,人工肱骨頭置換及鎖定鋼板內固定兩種治療方法仍存在廣泛爭議。通過對本院老年性肱骨近端粉碎性骨折患者的臨床病歷資料的回顧性研究,統計出肱骨近端鎖定鋼板內固定及人工肱骨頭置換術治療兩種治療方案的不同治療效果,進而分析兩種方案的優(yōu)、劣勢及影響療效的各方面因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者資料為本院骨科2006年1月～2009年3月收治的47例肱骨近端粉碎性骨折的患者,其中男19例,女 28例;年齡 60～82歲,平均年齡67.7歲;鎖定鋼板固定組33例,人工肱骨頭置換組14例;骨折均為四部份粉碎性骨折,受傷至手術時間:3～7 d。

1.2 治療方法

一般在1周左右的充分術前準備下行手術治療,全部病例采用全麻或者臂叢加頸叢麻醉,三角肌前緣肩關節(jié)前方入路。分別行肱骨近端解剖型鋼板內固定術33例和肱骨頭假體置換術14例。

1.2.1 鎖定鋼板固定組:麻醉后,患者仰臥位,患側墊高,使患肩突出,參照Lihh手術方式并適當改進[1],取肩關節(jié)前內側入路,自肩鎖關節(jié)前下方沿鎖骨外1/3向內到三角肌和胸大肌之間,轉向外下延伸作弧形切口,切開皮膚、皮下組織和深筋膜,在三角肌和胸大肌之間分離,保護頭靜脈,將三角肌向外牽開,暴露肱骨頭,切開關節(jié)囊,顯露骨折端。同時檢查肩袖是否撕裂或破裂,盡量保護肩袖、關節(jié)囊等軟組織。清除血腫,助手兩手持續(xù)牽引傷肢,協助術者進行骨折端復位,盡量復位所有可能復位的骨折塊,必要時用克氏針臨時固定,C臂機透視骨折復位滿意后,將解剖型鎖定鋼板(由AO公司提供[2])放于肱骨近端前側、外側或前外側,視骨折情況選擇合適的放置。C臂機透視檢查骨折復位及鋼板螺釘關節(jié)被動活動良好,沖洗創(chuàng)口后置入負壓引流管,逐層縫合切口。

1.2.2 人工肱骨頭置換組:根據患者年齡及骨折疏松情況選用骨水泥型假體,術中取45°半臥位,肩部墊高位,手術入路采用三角肌與胸大肌間入路。在三角肌和胸大肌間隙進入,切斷肱二頭肌短頭,上臂外旋,切斷肩胛下肌止點部分并打開關節(jié)囊,暴露肱骨近端骨折,取出肱骨頭并測量大小,確定假體大小、假體高度、后傾角度。然后重建肩袖。肩關節(jié)置換中最重要的一點就是肩袖止點的重建必須盡可能解剖復位,牢固地重建大、小結節(jié)是術后肩關節(jié)功能恢復的關鍵[3]。手術結束前檢查肩關節(jié)軟組織張力、及關節(jié)活動度和穩(wěn)定性。

1.2.3 術后功能鍛煉:兩組術后均采用常規(guī)康復功能鍛煉方式。患肢吊帶懸吊2周左右,術后1周左右開始保護下被動前曲、外旋功能鍛煉,術后3周,以前屈、外旋及鐘擺式鍛煉為主,3周后允許患者開始主動活動,4～6周允許進行輕度對抗性鍛煉[4]。

采用Constant Functional Score百分制評分標準從疼痛(占總分15%)、日?；顒?20%)、肩關節(jié)活動范圍(40%)、力量(25%)四部分進行評分,按總分評定治療效果。

2 結 果

47例患者經過12～32個月隨訪,2組均無內固定松動及骨折再移位發(fā)生。鎖定鋼板固定組在3個月左右達到臨床愈合;人工肱骨頭置換組X線片顯示假體位置、角度良好。根據Constant Functional Score百分制評分標準,術后12個月時2組得分無統計學差異(P>0.05),詳見表1。全部病例無感染、不愈合、神經損傷、假體松動及關節(jié)脫位等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 本組病例Constant Functional Score評分

3 討 論

肱骨近端粉碎性骨折的治療目的是解除患者的疼痛癥狀,盡早恢復肩關節(jié)的功能。目前肱骨遠端鎖定鋼板以及肱骨頭置換都有各自的獨特優(yōu)越性。

人工肩關節(jié)置換手術在Neer提出用鈷鉻合金假體治療肱骨頭粉碎性骨折后得到了迅速發(fā)展目前正廣泛應用于肩關節(jié)骨關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎及骨壞死的治療,療效顯著。Phipatanakul等研究證明,人工肱骨頭置換主要適用于治療伴有骨質疏松的NeerⅣ型肱骨近端骨折、骨折脫位、關節(jié)面破壞>40%的肱骨頭劈裂性骨折、解剖頸骨折、骨折分離>6個月及部分NeerⅢ型肱骨近端骨折患者[4]。研究表明[5]老年復雜肱骨近端骨折患者,多伴有骨質疏松,可能不適合穩(wěn)定的內固定,初期行肱骨頭置換術是不錯的治療選擇,可作為首選治療方法。然而術后相關并發(fā)癥也不容忽視,并發(fā)癥主要有脫位、骨折不愈合和假體松動,此外還有假體柄斷裂、再次骨折、術后感染、神經損傷和軟組織鈣化等,嚴重者需行翻修術和關節(jié)融合等其他手術。

解剖型鎖定鋼板具有體積小,對軟組織損傷小、與人體解剖形狀相匹配、對骨和骨膜的血液循環(huán)破壞少、螺釘與鋼板的成角穩(wěn)定性、防止螺釘退出和內固定松動等特點,尤其是肱骨頭端多枚成角鎖定螺釘因交叉形成良好的錨合力和抗拔出力,對肱骨頭的支持固定加強,尤其適合骨質疏松骨折或粉碎性骨折,能夠實現肱骨頭多角度的固定,實現了肱骨頭穩(wěn)定性能達到有效固定和早期功能鍛煉的目的,做到了骨折愈合與關節(jié)功能鍛煉同步[6-7]。值得一提的是解剖型鎖定鋼板近端邊緣小孔設計,有利于關節(jié)囊和肩袖損傷的修復,這對于肱骨遠端骨折術后功能恢復同樣具有重要意義。

通過回顧性分析保守及手術治療肱骨近端骨折的臨床療效,通過治療后的隨訪(1年以上),對患者肩關節(jié)功能按Constant Functional Score評分系統進行評分,根據患者肩關節(jié)疼痛、日?；顒?、肩關節(jié)活動范圍及肌力恢復情況評價療效,結合治療前影像學等資料分析影響療效的因素總結出保守治療肱骨近端骨折在肩關節(jié)疼痛的恢復。研究發(fā)現鎖定鋼板與人工肱骨頭置換相比,鎖定鋼板同樣可以較堅強內固定,肱骨頭壞死率不高。在疼痛、日常生活情況、力量評分、骨折端的對位情況評分、關節(jié)功能恢復良好、并發(fā)癥方面并無明顯差異。

對于肱骨近端復雜骨折,應根據受傷機制、骨折類型、肱骨頭血運受損程度、醫(yī)生的手術水平、患者的期望值進行綜合考慮。對于年齡較輕,骨質條件較好的患者,盡量已鎖定鋼板內固定恢復局部正常解剖;對于嚴重粉碎無法復位的肱骨近端骨折,尤其伴有嚴重骨質疏松的老年患者,人工肱骨頭置換仍是最佳選擇[8-9]。

無論選用那種方法,及時的手術及盡早的功能鍛煉是肱骨近端骨折后功能恢復的非常重要的治療措施,它將直接影響治療效果,缺少科學的術后康復訓練,任何手術方法都難以取得滿意的臨床治療效果[10-12]。

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