陳 偉,楊天福,馬 柯

(甘肅省臨夏州人民醫(yī)院急診科,甘肅臨夏,731100)

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是臨床常見的急危重癥。本文對重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)在運(yùn)用臨床常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,輔助使用紅細(xì)胞懸液,從改善患者中毒癥狀、防止中間綜合癥(IMS)、恢復(fù)膽堿酯酶、提高搶救成功率、縮短住院天數(shù)等方面進(jìn)行對照觀察。我科自2005年2月～2010年2月共收治202例重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者,其中100例重度有機(jī)磷農(nóng)藥患者使用紅細(xì)胞懸液輔助救治,取得了較好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

202例重度AOPP患者中,隨機(jī)分為2組。A組(治療組):使用紅細(xì)胞懸液治療;B組(對照組):未使用紅細(xì)胞懸液治療。2組患者均為口服中毒。2組一般情況見表1,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

202例均符合《急診內(nèi)科學(xué)》重度AOPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]:神志不清或昏迷,有的可見抽搐;伴有大汗淋漓、瞳孔極度縮小、全身肌顫、兩肺出現(xiàn)口羅音、呼吸困難、心跳緩慢、心律不齊、血壓下降或大小便失禁等。全血ChE活性下降到30%以下。

1.3 方法

1.3.1 洗胃:早期、徹底清除毒物是救治重度AOPP是否成功的關(guān)鍵所在。全部202例患者在入院時(shí),不論服毒時(shí)間長短,盡早徹底洗胃,同時(shí)不斷翻轉(zhuǎn)體位,胃內(nèi)不留任何死角,洗至無色、無味、無食物殘?jiān)鼮橹?。第一次洗胃結(jié)束后,保留胃管,并置簡易胃腸減壓器,此方法為我科首創(chuàng),其目的使胃內(nèi)殘留洗胃液及存于皺褶盲區(qū)的毒物,通過胃腸減壓器排除體外,效果良好。間隔6～8 h后,再行洗胃。根據(jù)患者具體情況,間斷洗胃2～4次為宜。洗胃結(jié)束后,胃管內(nèi)注入生大黃粉10 g以導(dǎo)瀉(使用導(dǎo)瀉劑是否有效,我科正進(jìn)行臨床觀察,目前尚無結(jié)論)。

1.3.2 阿托品的使用:快速“阿托品化”、持續(xù)用藥是合理應(yīng)用阿托品的原則。其關(guān)鍵是掌握首次劑量及重復(fù)給藥的劑量、時(shí)間。首次劑量為5～10 mg靜脈注射,阿托品注射后15 min～20 min可達(dá)峰效,半衰期約為2 h,其后每隔10 min～20 min以前量的一半重復(fù)注射;“阿托品化”后改用1 mg～2 mg為維持量。注意阿托品過量中毒。

1.3.3 復(fù)能劑的使用:膽堿酯酶重活化劑亦稱復(fù)能劑。臨床按WHO推薦救治AOPP的首選肟類藥物—氯磷定,做到盡早、足量。以達(dá)到有效血藥濃度(>4 mg/L)為宜,首次靜脈注射2 mg,6 h重復(fù)1次。注意用量不足或給藥方法不得法(如靜脈滴注等)。鑒于毒物經(jīng)肝腸循環(huán)重復(fù)吸收及血液中部分游離有機(jī)磷毒物的存在,不拘泥于各有機(jī)磷農(nóng)藥中毒酶于48 h后“老化”而停用氯磷定。

1.3.4 紅細(xì)胞懸液的使用:使用紅細(xì)胞懸液的適應(yīng)癥:中毒48 h,應(yīng)用常規(guī)方法治療而患者中毒癥狀未見明顯減輕,或出現(xiàn)呼吸困難,昏迷等,血氧飽和度(SaCO2)<80%,ChE持續(xù)下降或ChE反復(fù)復(fù)查結(jié)果為“零”者。治療組患者靜脈輸入紅細(xì)胞懸液1 U,每日1次。以后視病情變化而酌情使用,可輸2～3次。輸紅細(xì)胞懸液前,完善各項(xiàng)相關(guān)檢查。與輸血結(jié)束12 h后,復(fù)查ChE。

1.3.5 其他綜合治療:預(yù)防腦水腫、肺水腫、維持水、電解質(zhì)平衡、保持呼吸道通暢、保護(hù)心肺肝腎等重要臟器、控制感染。出現(xiàn)中間綜合癥,用呼吸機(jī)輔助呼吸等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,A組B組兩兩比較采用t檢驗(yàn),P<0.05為有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組與B組治療后ChE活性未見明顯改變;A組中間綜合征(IMS)發(fā)生率明顯低于B組;A組中毒癥狀、體征消失率及住院平均天數(shù)均低于B組(表2)。P<0.05。

表2 2組患者治療后ChE活性及療效比較

3 討 論

有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體,人體的自身防御體系被激活,啟用存儲(chǔ)體內(nèi)的ChE,“屏障”有機(jī)磷農(nóng)藥對人體的損害。隨著外界毒物吸收數(shù)量的增加,ChE被抑制,從而失去水解乙酰膽堿的作用,人體內(nèi)大量乙酰膽堿堆積,使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng),導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的癥狀。

AOPP的病理基礎(chǔ)是:毒物入侵、ChE被抑制[3-4]。迅速清除進(jìn)入體內(nèi)的有機(jī)磷毒物是早期救治的關(guān)鍵;ChE復(fù)能是全程治療的重中之重。我們知道,人體內(nèi)正常ChE分為:真性ChE,即乙酰膽堿酯酶(AChE)和假性ChE包括丁酰ChE(BuChE)、丙酰ChE(PrChE)等。真性 ChE存在于腦、脊髓、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、橫紋肌、紅細(xì)胞和胎盤等組織;假性ChE分布于血漿、心肌、肝等組織。全血ChE活性值,主要由AChE構(gòu)成,約占全血ChE活性總值的84%[5]。為使AChE恢復(fù)其活性,途徑有三:①盡早使用肟類藥物,使其復(fù)能。所以我們倡導(dǎo)盡早、足量使用氯磷定,防止靜脈滴注等不得法的方法,宜盡早達(dá)到有效的血液濃度;②ChE的再生。由骨髓中紅細(xì)胞生成細(xì)胞完成,有資料顯示,AChE每日大約可恢復(fù)1%[5],需平均66 d才可恢復(fù)正常。③補(bǔ)充外源性ChE。國外利用生物技術(shù)表達(dá)出BuChE,并注入猴體內(nèi),以“清除”血中游離的有機(jī)磷化合物[6]。目前,國內(nèi)尚無此研究。我們只能利用正常紅細(xì)胞中所含的E-AChE,作為外源補(bǔ)充。本研究,就是本著補(bǔ)充外源性AChE,以水解蓄積體內(nèi)的乙酰膽堿(ACh),達(dá)到減輕毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的目的。研究結(jié)果顯示,雖然不能提升血液中ChE百分比,但在改善中毒癥狀、體征及縮短住院天數(shù)、防止和緩解中間綜合癥(IMS)等方面,收到良好的效果。

按照衛(wèi)生部關(guān)于成份輸血的要求,我們采用紅細(xì)胞懸液進(jìn)行治療。所用紅細(xì)胞懸液系根據(jù)血源情況,輸新鮮紅細(xì)胞懸液或庫存紅細(xì)胞懸液,二者效果無明顯差異。有人認(rèn)為,在庫存紅細(xì)胞懸液中,隨保存時(shí)間延長,紅細(xì)胞膽堿酯酶(EAChE)水平雖可以有所波動(dòng),但在21天內(nèi)無顯著下降[7]。選擇中毒48 h后輸入紅細(xì)胞懸液,正是利用各有機(jī)磷農(nóng)藥中毒酶“老化”的時(shí)間窗作為治療的切入點(diǎn)。

治療組應(yīng)用紅細(xì)胞懸液治療后 12 h復(fù)查ChE結(jié)果,與對照組(治療60 h后復(fù)查ChE結(jié)果)無明顯差異(P>0.05)。但明顯減輕中毒癥狀、體征。我們認(rèn)為有以下兩方面的原因:①我們不論如何清潔洗胃,都不可能將進(jìn)入人體內(nèi)的有機(jī)磷毒物徹底、完全清除,加之有機(jī)磷毒物通過肝腸循環(huán)等方式再次吸收等,血液中必有游離有機(jī)磷毒物,所補(bǔ)充外源性AChE終被磷酰化。②中毒癥狀、體征改善,但ChE持續(xù)低位,說明雖然給肌體增加一定量的活性酶,以水解乙酰膽堿(ACh),但不足以提升全血中的ChE百分比。

在眾多搶救重度AOPP方法中,輔助運(yùn)用紅細(xì)胞懸液,不論是緩解中毒癥狀、體征,還是縮短住院天數(shù),防止和緩解中間綜合癥(IMS)等方面,都有明顯的特異性,即治療組比對照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在對尚不能開展諸如血液灌流、血漿置換等高端治療項(xiàng)目的醫(yī)院,提供了一種救治途徑。簡便易行,無明顯禁忌癥,尤其適合于基層醫(yī)院應(yīng)用。

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