王蘊(yùn)若,陳茂杰,王惠新

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院腎內(nèi)科,江蘇徐州,221000)

腎性貧血是慢性腎功衰竭患者常見(jiàn)并發(fā)癥,其發(fā)生率高達(dá)90%,需要補(bǔ)充促紅細(xì)胞生成素(EPO)治療,同時(shí)補(bǔ)充鐵劑。作者選取了本院60例維持性血液透析患者,分別口服鐵劑和靜脈補(bǔ)鐵,觀察腎性貧血和鐵儲(chǔ)備改善的情況。

1 對(duì)象與方法

選取本院2007～2008年維持性血液透析患者60例,其中原發(fā)病為慢性腎炎21例,高血壓腎病14例,糖尿病腎病13例,多囊腎5例,乙肝腎3例,慢性腎盂腎炎1例,系統(tǒng)性血管眼炎3例,其中男33例,女27例,平均年齡(41.2±23.9)歲。隨機(jī)分為靜脈組(30例)和口服組(30例),試驗(yàn)前檢查兩組患者血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞壓積(Hct)、血清鐵蛋白(SF)、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)等指標(biāo),兩組間各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)顯著差異(P>0.05)。

入選標(biāo)準(zhǔn):患者病情穩(wěn)定1個(gè)月以上 ,Hb≤80 g/L,Hct≤25%;初始血清鐵蛋白>100 mg/mL,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度>15%;近期無(wú)出血或輸血史;除貧血外無(wú)血液系統(tǒng)疾病;無(wú)慢性感染病史;無(wú)明顯甲狀旁腺功能亢進(jìn),無(wú)惡性腫瘤,無(wú)系統(tǒng)性活動(dòng)性疾病,無(wú)鐵劑過(guò)敏或鐵負(fù)荷過(guò)量等因素。

兩組患者均每周血液凈化(透析或?yàn)V過(guò))3次,常規(guī)應(yīng)用促紅素(益比奧3 000 U/次,3次/周),口服組給予琥珀酸亞鐵300 mg/d,靜脈組給予沈陽(yáng)三生公司生產(chǎn)的蔗糖鐵5 mL/周,于血透后輸入,首次使用前均給予小劑量輸入,觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)及不適,其他常規(guī)用藥不變。治療前及治療8周后復(fù)查Hb、Hct、SF、TSAT各項(xiàng)指標(biāo)。

2 結(jié) 果

兩組患者治療 8周后,Hb、Hct、SF、TSAT 均有升高(P<0.05),靜脈組較口服組升高幅度更顯著(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后 Hb、Hct、SF、TSAT 的檢測(cè)結(jié)果

試驗(yàn)過(guò)程中靜脈組無(wú)過(guò)敏反應(yīng)及副作用發(fā)生,口服組有2例出現(xiàn)輕微胃腸道不適,給予對(duì)癥處理后消失。

3 討 論

終末期腎病患者均有不同程度腎性貧血存在,使用重組人紅細(xì)胞生成素(EPO)大大改善了腎性貧血的治療效果。但EPO應(yīng)用也帶來(lái)了新的問(wèn)題,即有部分病人,雖用EPO治療,但效果不佳,與促紅素抵抗有關(guān)。目前已知的促紅素抵抗的因素有甲旁亢、鋁中毒、透析不充分、內(nèi)源性rhu EPO抑制物等。而促紅素抵抗最常見(jiàn)的原因是刺激紅細(xì)胞生成后鐵需求增加所導(dǎo)致的鐵缺乏。血透病人透析過(guò)程中由于失血、穿刺放血以及胃腸道等途徑均可丟失鐵,以及鐵攝入不足、吸收障礙,造成體內(nèi)鐵缺乏,使促紅素應(yīng)用效果不佳。

補(bǔ)鐵最方便和最簡(jiǎn)單的方法是口服補(bǔ)鐵,但因其吸收差、生物利用度低、難以達(dá)到理想的效果。美國(guó)NKF2K/DOQI指南推薦慢性腎臟病貧血治療應(yīng)有足夠的鐵劑以達(dá)到并保持Hb在110～120 g/L,Hct 33%～36%,多數(shù)血液透析患者需靜脈補(bǔ)充鐵劑[1]。靜脈鐵劑較口服鐵劑能快速升高鐵儲(chǔ)備,改善鐵缺乏,繼而迅速改善腎性貧血,其機(jī)制可能是尿毒癥時(shí)單核巨噬細(xì)胞釋放鐵障礙,輸注靜脈鐵能迅速動(dòng)員和釋放入網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng),通過(guò)巨噬細(xì)胞的作用使體內(nèi)鐵離子從復(fù)合物中釋放出來(lái),一部分與去鐵蛋白結(jié)合形成鐵蛋白在細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)存,其余與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合轉(zhuǎn)送至幼稚紅細(xì)胞表面的轉(zhuǎn)鐵蛋白受體上,進(jìn)入內(nèi)質(zhì)網(wǎng)為造血提供原料,這一過(guò)程使靜脈鐵劑避開(kāi)了肝臟的首過(guò)效應(yīng),增加了可利用鐵;或?qū)㈣F儲(chǔ)備增加至非生理水平,并立即為紅細(xì)胞生成所用,因此靜脈鐵劑有生物利用度高的優(yōu)點(diǎn)。

根據(jù)歐洲最佳實(shí)踐指南(EBPG):按照體內(nèi)鐵的水平,可分為絕對(duì)缺鐵(血清鐵蛋白<100 g/L)、功能性缺鐵(SF≥100 g/L并且 TSAT<20%)及不缺鐵(SF≥100 g/L并且 TSAT≥20%)[2]。對(duì)于腎性貧血,只要達(dá)到功能性缺鐵就應(yīng)該進(jìn)行補(bǔ)鐵。在鐵劑使用過(guò)程中應(yīng)注意儲(chǔ)存鐵的監(jiān)測(cè),主要指標(biāo)包括SF和TSAT,分別代表體內(nèi)儲(chǔ)存鐵及可利用鐵的水平。貧血指標(biāo)主要為HB和HCT。為了保證體內(nèi)鐵儲(chǔ)備充足,首先應(yīng)該使 TSAT≥20%,SF≥100 ng/mL。此外,2007年K/DOQI指出,當(dāng)慢性腎病患者TSAT增至≥50%或SF增至≥800 ng/mL時(shí),則不太可能進(jìn)一步提高Hb/HCT水平或進(jìn)一步減少維持Hb/HCT水平所需的 EPO用量。因此,綜合考慮,SF及TSAT應(yīng)控制在一個(gè)合適的范圍:100 ng/mL≤SF≤800 ng/mL,20%≤TSAT≤50%。貧血糾正的目標(biāo) 2007年 K/DOQI推薦為HB/HCT 110～120 g/L(33%～36%)[3]。

靜脈注射鐵劑的主要不良反應(yīng)是過(guò)敏,但發(fā)生率很低。在本研究中,靜脈組患者沒(méi)有出現(xiàn)不良反應(yīng),口服鐵劑組有2例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)。說(shuō)明靜脈補(bǔ)鐵是安全的,靜脈補(bǔ)充鐵劑的療效優(yōu)于口服補(bǔ)鐵,而且病人的依從性較好。

[1]National Kidney Foundation,NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Anemia of chronic kidney disease:update 2000[J].Am J KIDNEY Dis,2001,37(1 suppl 1):S182.

[2]Macdougall IC,Horl WH,Jacobs C,et al.European Best Practice Guidelines6-8:assessing and optimizing iron stores[J].Nephrol Dial Transplant,2000,15(Suppl 4):20.

[3]NKF-K/DOQI慢性腎臟病貧血治療的臨床實(shí)踐指南.中國(guó)血液凈化,2007,6(8):452.