殷曉旭 李永斌 王 芳 盧祖洵

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 湖北武漢 430030

為確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展堅(jiān)持公平、公益的原則，國家提出了發(fā)展收支兩條線的探索，尤其是2006年《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》出臺(tái)，明確提出有條件的地方可以實(shí)施收支兩條線管理試點(diǎn)工作，地方政府在中央的引導(dǎo)下，也都相繼出臺(tái)相應(yīng)的政策，收支兩條線管理在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)展迅速。本研究利用全國重點(diǎn)聯(lián)系城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)測數(shù)據(jù)，從現(xiàn)狀與效率兩方面對收支兩條線在全國的發(fā)展進(jìn)行初步分析，并通過發(fā)現(xiàn)問題提出相應(yīng)的政策建議。

1 對象與方法

研究對象和研究方法同本期上一篇文章“全國重點(diǎn)聯(lián)系城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品‘零差率’政策施行現(xiàn)狀及效用分析”。

2 結(jié)果與分析

2.1 收支兩條線管理基本實(shí)施情況

在調(diào)查的36個(gè)城市(轄區(qū))中，共2 237家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和4 048家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收支兩條線總的實(shí)施率為32.42%，實(shí)施率較低，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實(shí)施率比站高出了3%(表1)；同時(shí)城市間的實(shí)施情況有很大差異，有3個(gè)城市所有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均實(shí)施了收支兩條線管理，有2個(gè)城市基本沒有落實(shí)收支兩條線管理。另外收支兩條線的實(shí)施情況在全國范圍也有不同，總體來說東部城市的實(shí)施情況明顯好于中西部城市，實(shí)施率高出10%以上(表2)。

2.2 門診服務(wù)量

總體來看，2008年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在職醫(yī)務(wù)人員人均門診服務(wù)量較2007年有較大幅度增長，實(shí)施收支兩條線管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人均門診服務(wù)量增長幅度高于未實(shí)施的機(jī)構(gòu)。并且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的增長幅度更大，實(shí)施組人均門診服務(wù)量增長幅度比未實(shí)施組高出近8%(表3)。

2.3 公共衛(wèi)生服務(wù)量

實(shí)施收支兩條線管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員人均公共衛(wèi)生服務(wù)量整體低于未實(shí)施組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，只在康復(fù)服務(wù)方面，實(shí)施組與未實(shí)施組人均服務(wù)量沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表4)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站實(shí)施組在個(gè)人建檔數(shù)、高血壓規(guī)范化管理、康復(fù)服務(wù)三方面高于未實(shí)施組，而在糖尿病規(guī)范化管理方面卻低于未實(shí)施組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在孕產(chǎn)婦保健方面，兩組服務(wù)量沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表5)。

表1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收支兩條線基本實(shí)施情況

表2 東、西、中部收支兩條線實(shí)施情況

表3 2007—2008年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人均門診服務(wù)量

表4 2008年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人均公共衛(wèi)生服務(wù)情況

表5 2008年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人均公共衛(wèi)生服務(wù)情況

3 討論

3.1 收支兩條線管理發(fā)展現(xiàn)狀

總體而言，全國范圍內(nèi)收支兩條線試點(diǎn)工作開展較好，在本次調(diào)查的36個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系城市中，有34個(gè)城市(轄區(qū))都嘗試在部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施收支兩條線管理。但是，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)，收支兩條線的實(shí)施率還比較低，從表1可以看到，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收支兩條線實(shí)施率僅達(dá)到32.42%，并且發(fā)展不平衡，主要表現(xiàn)在城市間發(fā)展不平衡和地域不平衡，有些城市所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都實(shí)施了收支兩條線管理，而有些城市卻基本沒有實(shí)施；東部城市收支兩條線管理的實(shí)施率明顯高于中、西部。這種不平衡有地方政府認(rèn)識不到位的原因[1]，同時(shí)也受地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展和相關(guān)人才缺乏的限制。

3.2 收支兩條線管理對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)效率的影響

衡量社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的效率，可以用綜合指標(biāo)，即投入/產(chǎn)出，得出的值越大，表明效率越低。此外還可用一些指標(biāo)側(cè)面反映工作效率的大小，日均醫(yī)生工作量、人均門診量等。[2]本文主要采用人均門診服務(wù)量和人均公共衛(wèi)生服務(wù)量兩個(gè)指標(biāo)。

3.2.1 門診醫(yī)療服務(wù)的效率提高明顯

近年來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診服務(wù)量增長較快，實(shí)施收支兩條線管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診服務(wù)效率提高更加明顯，在本次調(diào)查中(表3)，實(shí)施組醫(yī)務(wù)人員人均門診服務(wù)量增長幅度明顯高于未實(shí)施組，這與其他學(xué)者研究的結(jié)果相一致。[3]效率的提高是由于收支兩條線管理改革了機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入與分配掛鉤的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，切斷了機(jī)構(gòu)工作人員的工資待遇與機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入之間的聯(lián)系，避免了醫(yī)務(wù)人員在利益的驅(qū)動(dòng)下給病人開大處方以及提供過多醫(yī)療服務(wù)的趨利行為，從而降低了門診費(fèi)用，吸引了居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

3.2.2 公共衛(wèi)生服務(wù)的效率提高不顯著

收支兩條線管理對社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)效率提高不顯著，結(jié)果顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施組的人均公共衛(wèi)生服務(wù)量整體低于未實(shí)施組，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站實(shí)施組在孕產(chǎn)婦保健和糖尿病規(guī)范化管理方面也低于未實(shí)施組。公共衛(wèi)生服務(wù)效率提高不顯著受多方面因素的影響，首先，居民的整體健康保健意識較低，社區(qū)居民接受公共衛(wèi)生服務(wù)的主動(dòng)性遠(yuǎn)低于醫(yī)療服務(wù)，大多數(shù)居民尚處于被動(dòng)接受狀態(tài)，這時(shí)公共衛(wèi)生服務(wù)的效率主要取決于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作積極性。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施收支兩條線管理后，因?yàn)橛辛苏?cái)力保障，減輕了機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的生存壓力，并且公共衛(wèi)生服務(wù)的考核難度比較大，考核體系尚不完善，這些因素都可以影響機(jī)構(gòu)人員的工作積極性，從而降低公共衛(wèi)生服務(wù)效率。另外，實(shí)施收支兩條線管理對降低公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的影響不是很大，從而不能像基層醫(yī)療服務(wù)那樣明顯提高公共衛(wèi)生服務(wù)對社區(qū)居民的吸引力。

綜上所述，收支兩條線試點(diǎn)工作在全國重點(diǎn)聯(lián)系城市中發(fā)展較好，并且明顯提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門診服務(wù)效率，但區(qū)域間發(fā)展不平衡和公共衛(wèi)生服務(wù)效率低仍值得關(guān)注。建議應(yīng)在加強(qiáng)政府財(cái)政和政策支持的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化管理，盡快在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部建立完善的人事激勵(lì)制度和績效考核制度[4]，并采取必要的預(yù)防措施，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率。

致謝

感謝各重點(diǎn)聯(lián)系城市按衛(wèi)生部要求收集并提供資料。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 周綠林, 鄒公明, 詹長春. 我國社區(qū)衛(wèi)生政策及分析[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2003, 22(10): 1-2.

[2] 姚嵐, 傅家康, 張平, 等. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)收支兩條線管理理論與實(shí)踐[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2009.

[3] 王娜, 王君麗, 尹娜, 等. 北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)收支兩條線管理實(shí)施后服務(wù)提供方服務(wù)量變化初步分析[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2009, 12(11): 938-940.

[4] 劉利群, 陳子敏, 張彤, 等. 引入競爭性人事制度和績效考核制度保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2007, 23(5): 304-305.