侯萬(wàn)里 李永斌 王 芳 盧祖洵

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 湖北武漢 430030

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)是一種國(guó)家強(qiáng)制力保證的具有競(jìng)爭(zhēng)力的籌資機(jī)制，也是一種有效的加速衛(wèi)生資源社區(qū)轉(zhuǎn)移、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置和降低醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的管理機(jī)制。[1]本文就重點(diǎn)聯(lián)系城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作進(jìn)行分析，以了解重點(diǎn)聯(lián)系城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)保工作進(jìn)展情況，為進(jìn)一步完善相應(yīng)政策和制度提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究基于對(duì)衛(wèi)生部2007年選定的29個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點(diǎn)聯(lián)系城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基線調(diào)查和2008年擴(kuò)增后36個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系城市(區(qū))的常規(guī)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)調(diào)查(包括中心和站)采用普查方式。服務(wù)利用者滿意度調(diào)查采用隨機(jī)抽樣的方法，由第三方在機(jī)構(gòu)入口采用攔截式調(diào)查，在試點(diǎn)城市各區(qū)隨機(jī)抽取2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，未設(shè)站的城市每個(gè)區(qū)則抽取4個(gè)中心，每中心和站分別調(diào)查30名和20名服務(wù)利用者。

1.2 研究方法

兩次調(diào)查分別建立Epidata3.0數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理。采用卡方檢驗(yàn)比較社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保納入率、有醫(yī)保收入機(jī)構(gòu)比例和就診患者醫(yī)保享受比例，采用中位數(shù)與Kruskal-Wallis檢驗(yàn)以及Mann-Whitney 檢驗(yàn)分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保收入的構(gòu)成。

2 結(jié)果與分析

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)保銜接的總體情況

2.1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保情況

基線調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心納入醫(yī)保定點(diǎn)1 734個(gè)，納入率91.50%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站納入醫(yī)保定點(diǎn)2 985個(gè)，納入率56.77%；常規(guī)監(jiān)測(cè)中心和站的納入率分別為96.60%和65.53%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站在兩次調(diào)查中醫(yī)保納入率均有差別，都表現(xiàn)為常規(guī)監(jiān)測(cè)高于基線調(diào)查(表1)。

2.1.2 就診患者享受醫(yī)保情況

基線調(diào)查到中心就診的患者10 524人，其中醫(yī)?；颊? 976人，占總就診人數(shù)的56.78%；到站就診的患者11 469人，其中醫(yī)保患者7 408人，占總就診人數(shù)的64.59%。常規(guī)監(jiān)測(cè)中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站分別調(diào)查就診患者12 192人和7 625人，醫(yī)?；颊弑壤啾扔诨€調(diào)查分別增長(zhǎng)23.12%和12.52%(表1)。

表1 重點(diǎn)聯(lián)系城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和就診患者醫(yī)保覆蓋情況

2.1.3有醫(yī)保收入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保收入

基線調(diào)查納入醫(yī)保的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中有醫(yī)保收入的比例為56.78%，常規(guī)監(jiān)測(cè)較之增加23.12%。有醫(yī)保收入站的比例，基線調(diào)查為29.45%，常規(guī)檢測(cè)增至49.27%，但仍偏低。

2007年和2008年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保收入占業(yè)務(wù)收入比例分別為21.30%和28.00%，服務(wù)站分別為10.19%和20.00%。兩類機(jī)構(gòu)的醫(yī)保收入比例均有提高，兩年度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.001)，但其比例仍較低。

2.2 東、中、西部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保情況比較

2.2.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保情況

由表2可見(jiàn)，基線調(diào)查東、中、西部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保納入率均已超過(guò)80%，東部最高為96.15%，西部、中部次之，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)三者有差異，進(jìn)而兩兩比較顯示，東部高于中、西部，而中、西部無(wú)差異；服務(wù)站醫(yī)保納入率東、中、西部分別為58.38%、54.55%和52.01%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)東部高于西部，東、中部和中、西部無(wú)差異。

常規(guī)監(jiān)測(cè)時(shí)，東、中、西部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保納入率均超過(guò)90%，其中中部增加最為明顯；三地區(qū)的服務(wù)站醫(yī)保納入率最高為東部，其次為西部和中部，后二者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與基線調(diào)查相比，除中部的站外，中部的中心以及其他地區(qū)的中心和站醫(yī)保納入率的增長(zhǎng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.2就診患者享受醫(yī)保情況

與基線調(diào)查相比，東、中、西部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診患者中享受醫(yī)保者比例分別增長(zhǎng)20.01%、17.28%和31.31%，服務(wù)站分別增長(zhǎng)15.11%、7.01%和11.35%。地區(qū)間比較，兩類機(jī)構(gòu)均表現(xiàn)為東部高于中、西部，中、西部無(wú)差異(表3)。

2.2.3 有醫(yī)保收入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保收入

基線調(diào)查東、中、西部有醫(yī)保收入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心占納入醫(yī)保中心的比例分別為61.08%、72.58%和55.94%，常規(guī)監(jiān)測(cè)中三地區(qū)有醫(yī)保收入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心比例均超過(guò)80%。增長(zhǎng)幅度西部最大，東部其次，中部最小。

有醫(yī)保收入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的比例，從總體上來(lái)看低于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。到常規(guī)監(jiān)測(cè)時(shí)東、中、西部分別為40.33%、70.28%和70.04%(表4)。

2007年?yáng)|、中、西部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保收入占業(yè)務(wù)收入的比例有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；經(jīng)過(guò)一年的發(fā)展，2008年三地區(qū)醫(yī)保收入水平基本持平。與中心不同，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保收入占業(yè)務(wù)收入的比例在2007年和2008年均表現(xiàn)為西部最高，中部其次，東部最低(表5)。

表2 東、中、西部重點(diǎn)聯(lián)系城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保情況

表3 東、中、西部重點(diǎn)聯(lián)系城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)患者享受醫(yī)保情況

表4 東、中、西部重點(diǎn)聯(lián)系城市納入醫(yī)保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中有醫(yī)保收入機(jī)構(gòu)的比例

表5 重點(diǎn)聯(lián)系城市納入醫(yī)保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保收入占業(yè)務(wù)收入的比重(%)

3 討論

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保納入率穩(wěn)中有升，醫(yī)保患者比例明顯增加

2007年基線調(diào)查時(shí)，重點(diǎn)聯(lián)系城市已有90%以上的中心和一半以上的服務(wù)站成為醫(yī)保定點(diǎn)，2008年醫(yī)保覆蓋幾乎全部的中心和2/3的站，為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)參保人員能夠方便地利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、獲得基本醫(yī)療提供了基本條件。

常規(guī)監(jiān)測(cè)時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的就診患者中醫(yī)保享受者比例較基線調(diào)查明顯增加，2008年底已有近4/5就診患者享受到醫(yī)保。表明政府提倡的將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入醫(yī)保范圍，并對(duì)在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的醫(yī)保個(gè)人支付比例實(shí)行一定的傾斜政策實(shí)施效果明顯，引導(dǎo)了患者向社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分流，增加了社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的病人數(shù)量和自我補(bǔ)償能力。[2-3]

3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保收入比例偏低，醫(yī)保服務(wù)增長(zhǎng)空間較大

首先，醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)中有醫(yī)保收入機(jī)構(gòu)的比例仍有待提高。兩次調(diào)查相比，有醫(yī)保收入的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站的比例有所增長(zhǎng)，但是仍有一定比例的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一半以上的服務(wù)站納入醫(yī)保定點(diǎn)卻無(wú)醫(yī)保收入。據(jù)調(diào)查主要是由于劃卡及醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)等問(wèn)題未及時(shí)解決。[4]原因有二：一是社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保后，啟動(dòng)醫(yī)保補(bǔ)償業(yè)務(wù)的配套設(shè)備的費(fèi)用需自行負(fù)擔(dān)，而社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身經(jīng)濟(jì)能力有限，政府補(bǔ)償政策也未能完全落實(shí)；二是部分機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)識(shí)不到位[5]，存在消極應(yīng)付的思想傾向，不能積極主動(dòng)地落實(shí)醫(yī)保工作。

其次，有醫(yī)保收入的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保收入占業(yè)務(wù)收入的比例尚較低，中心不足30%，站僅為20%。一方面提示受到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)范圍、用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等的約束[6]，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)?；颊卟捎脙r(jià)格較低的服務(wù)，減少不必要的服務(wù)，降低了醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用，發(fā)揮了減少衛(wèi)生資源浪費(fèi)的作用；另一方面，部分社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保后，未能有效落實(shí)城鎮(zhèn)職工/居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的扶持政策，未能把“符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)保支付范圍”[7]，在一定程度上限制了醫(yī)保患者的醫(yī)療消費(fèi)。值得注意的是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍不一致[8]，雖然二者都強(qiáng)調(diào)基本的醫(yī)療服務(wù)，但前者提供的是以健康為中心開(kāi)展的預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育六位一體的服務(wù)，后者主要是針對(duì)疾病治療，特別是居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“重點(diǎn)保障住院和門診大病醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保收入比例，遠(yuǎn)低于同期就診患者中醫(yī)保享受者比例，從這個(gè)角度看社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)?；颊叻?wù)方面存有較大的增長(zhǎng)潛力。

3.3 東、中、西部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)保工作進(jìn)展不均衡

東、中、西部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保納入率和就診患者的參保率比較，中、西部低于東部，這兩地區(qū)應(yīng)進(jìn)一步推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入保和居民參保工作。

到2008年底，東、中、西部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有醫(yī)保收入機(jī)構(gòu)的比例和醫(yī)保收入占業(yè)務(wù)收入比例大致相當(dāng)。服務(wù)站則地區(qū)間差異較大，有醫(yī)保收入機(jī)構(gòu)的比例中、西部高于東部；醫(yī)保收入比例西部最高，中部其次，東部最低。造成這種現(xiàn)象的原因可能是東部地區(qū)由于交通便利、居民經(jīng)濟(jì)狀況較好，基本醫(yī)療服務(wù)需求不到服務(wù)站而改到條件更好的中心。

總之，重點(diǎn)聯(lián)系城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障制度的銜接工作取得了一定成效，也顯示出將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入醫(yī)保，并對(duì)其實(shí)行一定傾斜的政策是具有生命力的，但醫(yī)保與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有效銜接仍有許多工作要做。

致謝

感謝各重點(diǎn)聯(lián)系城市按衛(wèi)生部要求收集并提供資料。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 中英城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與貧困救助項(xiàng)目. 中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2007.

[2] 朱躍進(jìn). 關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入醫(yī)保管理的實(shí)踐與思考[J]. 江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理, 2006, 17(3): 66-67.

[3] 毛正中, 李士雪, 李衛(wèi)平, 等. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)學(xué)視角[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2004, 7(7): 444-447.

[4] 尹文強(qiáng), 嚴(yán)非, 丁國(guó)偉, 等. 三城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供效率評(píng)價(jià)[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2004, 20(3): 145-149.

[5] 尹文強(qiáng), 傅華, 安妮, 等. 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展階段分析及可持續(xù)發(fā)展策略研究[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2004, 20(3): 141-145.

[6] 國(guó)務(wù)院. 關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)[R]. 2007.

[7] 李玉霞, 曲江斌. 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的成績(jī)與發(fā)展障礙[J]. 社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志, 2006, 4(4上): 40-42.

[8] 王根賢. 公共財(cái)政視角下的中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生保障制度研究[M]. 成都: 西南財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社, 2008.