桑澤玲

老年人反應(yīng)能力差，自我保護意識不強，對可能發(fā)生的意外情況估計不足，易致外傷。顴骨顴弓位于面部突出的部位，是頜面部骨折的好發(fā)區(qū)域。顴弓由顴骨的顳突和顳骨的顴突連接而成，較細窄，常單獨發(fā)生骨折[1]。由于顴弓的解剖特點，加之與周圍結(jié)構(gòu)特殊的空間關(guān)系，骨折類型多呈“M”型。骨折致面部畸形和功能障礙，需要手術(shù)治療。作者對我院近三年收治的50例老年顴弓骨折患者的病例資料進行回顧性研究，并從致傷因素、手術(shù)指征及手術(shù)時間、手術(shù)入路的選擇等方面進行分析，以期對老年顴弓骨折患者提供最佳的手術(shù)治療方案。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 收集2006年6月至2009年12月在我科住院的顴弓骨折老年患者50例。其中交通傷30例，跌倒摔傷12例，鈍器傷8例；男性42例，女性8例；年齡60-72歲，平均年齡66歲；單側(cè)49例，雙側(cè)1例，其中右側(cè)35例，左側(cè)16例，均為“M”型骨折，其中2例伴顴骨線狀骨折并內(nèi)陷移位。臨床表現(xiàn)：面?zhèn)确剿莼渭爸兄囟葟埧谑芟?。術(shù)前均通過拍攝上頜骨三維CT明確診斷。傷后當(dāng)日手術(shù)復(fù)位10例，次日手術(shù)復(fù)位30例，1周手術(shù)復(fù)位8例，2周手術(shù)復(fù)位1例，3周手術(shù)復(fù)位1例。

1.2 方法 50例患者手術(shù)均采用經(jīng)顳部小切口入路，麻醉采用靜脈復(fù)合麻醉+局麻。術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前顳部發(fā)際內(nèi)備皮3cm，術(shù)前6小時禁食水，術(shù)前30分鐘肌注阿托品0.5-1.0mg,地西泮10mg?；颊呷∑脚P位，頭偏健側(cè)，用甲紫描記出顴骨、顴弓輪廓并標(biāo)記骨折部位。取患側(cè)顳部發(fā)際內(nèi)2cm斜行切口，切口長約2cm，切口周圍以0.5%利多卡因10ml局部浸潤麻醉。經(jīng)麻醉成功后，沿切口線切開皮膚、皮下組織、顳淺筋膜。切開顳筋膜，在顳筋膜與顳肌間插入寬骨膜分離器，并向下達“M”型骨折最低點，此時麻醉師給予氯胺酮靜脈復(fù)合麻醉，經(jīng)麻醉成功后，術(shù)者以左手放在骨折表面感知復(fù)位程度，右手握持骨膜分離器，以顳部為支點上撬骨折使之復(fù)位。隨后90°旋轉(zhuǎn)骨膜分離器，在顴弓下方滑動以便使骨折完全復(fù)位。驗證復(fù)位的方法有四點：復(fù)位同時可以聽到骨塊回彈聲響；復(fù)位后張口度立即改善；在顴弓的下方滑行探查，可感覺平滑拱形結(jié)構(gòu)；術(shù)后X線片證實復(fù)位效果[2]。本組50例患者術(shù)后通過拍攝上頜骨三維CT評價手術(shù)療效。

2.結(jié)果

2.1 標(biāo)準(zhǔn) 治愈：顴弓達解剖復(fù)位，張口度明顯改善。良好：顴弓達功能復(fù)位，張口度明顯改善。未愈：顴弓復(fù)位欠佳或未復(fù)位，張口度無明顯改善或未改善。

50例患者均經(jīng)過一次手術(shù)成功復(fù)位治愈48例，占96%；良好2例，占4%；未愈0例。

2.2 預(yù)后及并發(fā)癥 本組資料術(shù)后無明顯面部腫痛，手術(shù)切口均Ⅰ/甲愈合，面部左右基本對稱，張口度35mm-45mm，無1例并發(fā)癥。

3.討論

3.1 致傷因素及臨床表現(xiàn) 我國口腔頜面創(chuàng)傷與其他部位的創(chuàng)傷一樣，20世紀(jì)60-80年代致傷原因主要為工業(yè)事故，90年代以后交通事故在致傷因素中升至首位，成為現(xiàn)代頜面創(chuàng)傷的主要流行病學(xué)特點[3]。本組50例老年顴弓骨折患者中，交通傷30例(60%)、跌倒摔傷(騎車、走路、基礎(chǔ)病發(fā)作等意外)12例(24%)、鈍器傷8例(拳擊、鐵器、木棍等擊傷)(16%)，交通傷也是老年患者的主要致傷因素。分析原因，本組資料年齡段在60歲-72歲，他們?nèi)杂幸欢ǖ墓ぷ髂芰酮毩⑸钅芰?，戶外活動的機會較多。傷后主要表現(xiàn)為面部左右不對稱，傷側(cè)塌陷畸形，張口中重度受限。通過二維或三維CT可清楚顯示顴弓骨折的部位、移位程度。尤其是三維CT可以更直觀立體顯示骨折部位及與周圍組織的空間結(jié)構(gòu)關(guān)系，準(zhǔn)確判斷面部畸形及功能障礙的程度，為臨床治療設(shè)計提供重要依據(jù)。

3.2 手術(shù)指征及手術(shù)時間 顴弓骨折伴有面部凹陷畸形及中重度張口受限者原則上均需手術(shù)治療。老年人機體應(yīng)急能力差、傷口愈合慢、護理困難也加劇了治療的難度。因此，如不能及時、正確、有效的救治，將危機生命及影響預(yù)后[4]。手術(shù)多選擇在一周內(nèi)進行，手術(shù)越早，成功率越高。本組50例患者中，48例(96%)選擇傷后一周內(nèi)手術(shù)復(fù)位，均達到解剖復(fù)位(圖1)。顱腦損傷是頜面?zhèn)凶畛Ｒ姷暮喜?，以前往往由于對顱腦損傷的嚴重程度評估不足，從而對頜面?zhèn)闹委煷嬖诟鞣N各樣的疑慮，以至延誤治療時機。近年來隨著顱頜面外科的迅速發(fā)展與提高，使得頜面外科醫(yī)師對顱腦損傷的知識也進一步提高[5]。麻醉技術(shù)與ICU監(jiān)測水平的改善也為病人在術(shù)中術(shù)后病情的診治提供了安全保障。Glasgow昏迷計分法對顱腦損傷的診斷、預(yù)后判斷有重要意義。除了預(yù)后特別嚴重，即使昏迷計分較低也并不是恢復(fù)面部骨折的禁忌[6]。Mansom[7]認為如果顱內(nèi)壓維持在25mmHg以內(nèi)，顱腦損傷的傷員仍能耐受較長時間的麻醉而不增加并發(fā)癥。本組資料有2例因伴不同程度顱腦損傷，手術(shù)分別在傷后2周和3周進行，此時骨折已纖維愈合，因此未能達到解剖復(fù)位(圖2)。

3.3 手術(shù)入路及比較不同入路的優(yōu)缺點 老年人發(fā)生頜面創(chuàng)傷的程度有的雖然不如其他年齡段那么嚴重，但由于年齡的增加和器官的老化以致老年人?；加卸喾N系統(tǒng)性疾病(如心、腦血管疾病和糖尿病等)，使頜面感染機會大大高于年輕人[8]。因此，治療方案的選擇顯得尤為重要，應(yīng)遵循的原則是控制好原發(fā)病、在患者全身狀況穩(wěn)定的情況下，無痛操作、手術(shù)時間短、無菌切口、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快。 顴弓骨折手術(shù)復(fù)位方法很多，目前常用的復(fù)位方法有巾鉗牽引復(fù)位法、口外單齒鉤復(fù)位、口內(nèi)切開復(fù)位法、顳部切開復(fù)位法[9]。

(1)巾鉗牽引復(fù)位、口外單齒鉤復(fù)位：其缺點是面部遺留瘢痕，因巾鉗或單齒鉤著力面積小，且不易準(zhǔn)確找到骨折最低點，對于伴有顴骨骨折的病人很難經(jīng)一次復(fù)位成功。

(2)口內(nèi)切開復(fù)位法：因只能采用局麻，骨折復(fù)位時的疼痛使患者難以配合；術(shù)中骨折復(fù)位支點不利難以用力；同時術(shù)中面部軟組織水腫，使醫(yī)生很難感知復(fù)位程度；術(shù)后腫痛明顯，致進食障礙；口內(nèi)入路，易感染，創(chuàng)傷大。

(3)經(jīng)顳部小切口入路：與前三種術(shù)式比較有更多優(yōu)點?？谕馊肼贰o菌切口、創(chuàng)傷小。首先采用復(fù)合麻醉+局麻，使手術(shù)在無痛下進行；其次是切口更為隱蔽，面部不留瘢痕；入路明確，術(shù)區(qū)無重要解剖結(jié)構(gòu)；切口遠離骨折端，切口區(qū)腫脹不會波及骨折部位，術(shù)者容易感知骨折復(fù)位程度；有很好的復(fù)位支點；術(shù)后面部腫痛癥狀不明顯，且口內(nèi)無切口，不影響進食。特別是對伴有顴骨線狀骨折或骨折已發(fā)生纖維愈合者尤其適用，因其支點及力量容易掌控。

4.結(jié)論

通過對50例患者臨床資料進行總結(jié)分析，我們認為對于老年患者，選擇經(jīng)顳部小切口入路行顴弓骨折手術(shù)復(fù)位，應(yīng)視為一種理想的手術(shù)入路。在選擇好手術(shù)入路的同時，成功的關(guān)鍵還在于復(fù)位著力點準(zhǔn)確放置，同時手術(shù)越早，成功率越高。另外老年患者因自身的特點，如身體各器官代償功能減弱，且多伴有一些基礎(chǔ)病，因此，圍手術(shù)期管理顯得尤為重要，首先選擇最佳的治療方案，做好術(shù)前準(zhǔn)備，如控制好原發(fā)病、必要的心理疏導(dǎo)等，在確保生命安全的情況下再進行頜面創(chuàng)傷的救治，手術(shù)在無痛下進行、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快，術(shù)中術(shù)后加強心電監(jiān)護、呼吸道監(jiān)護血壓、血糖的監(jiān)測等。

[1]饒 堅，曾素英，李蘭英.顳部發(fā)際微創(chuàng)切口治療單純顴弓M型骨折療效[J].新醫(yī)學(xué)學(xué)刊，2008,5(11)：1921

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