中風(fēng)是現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)中的急性腦血管病，如腦出血、腦梗死、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血等都屬于本病的范疇。焦慮障礙是最常見的精神障礙之一，是一種與處境不相稱的、以害怕為主的不快的和痛苦的情緒體驗(yàn)，且這種情緒指向未來，并伴有精神運(yùn)動(dòng)性不安、軀體不適感及植物神精功能障礙的精神病理現(xiàn)象，它有兩種主要的臨床形式，即廣泛性焦慮和驚恐障礙。而中風(fēng)后焦慮障礙是腦血管病常見的長期并發(fā)癥，研究證實(shí)在綜合醫(yī)院的臨床各科均存在大量焦慮抑郁問題者[1]，尤其心腦血管病住院患者中發(fā)病率高達(dá)40%～60%[2，3]。國外流行病學(xué)研究顯示，焦慮、抑郁在中風(fēng)后患者抽樣中發(fā)病率分別為22.8%、21.1%，二者共病發(fā)病率為12.3%[4]。而在腦梗塞急性期，焦慮(26.4%)比抑郁(14%)更為普遍存在[5]。現(xiàn)有西藥抗焦慮譜窄, 而在心理干預(yù)方面，無論是作為第一線或輔助手段其療效都是十分有限和不確定的[6]。中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院針灸科近年來采取針刺配合電針的療法治療中風(fēng)后焦慮障礙，取得了一定的成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例來源

所有病例均來源于2009年1月至2010年7月在中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院針灸科病房住院的中風(fēng)患者。在計(jì)算機(jī)SPSS軟件中產(chǎn)生隨機(jī)號(hào)和組別，采用信封進(jìn)行隨機(jī)分配方案隱藏，將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者填寫基本情況后按照信封上的編號(hào)順序，隨機(jī)分入針刺組和西藥組，其中針刺組42例，西藥組39例。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P>0.05，基線一致，具可比性。見表1。

表1 兩組中風(fēng)患者一般情況比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用1993年出版《國際疾病分類第10版(ICD-10)》中卒中后焦慮障礙的診斷：(1)卒中：經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)為腦卒中，病程2周以上；(2)焦慮障礙符合ICD-10 中F 06.4器質(zhì)性焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。F 06.4器質(zhì)性焦慮障礙：一種以廣泛性焦慮障礙(F 41.1)、驚恐障礙(F 41.0)或兩者結(jié)合性障礙的基本描述特點(diǎn)為特征的障礙，但它們都因器質(zhì)性疾病引起的。F 41.1廣泛性焦慮障礙：基本特征為泛化和持續(xù)的焦慮，但不局限于甚至不是主要見于任何特定的外部環(huán)境(即“自由浮動(dòng)”)。主要癥狀有變異，但病人訴為總感到神經(jīng)緊張、發(fā)抖、肌肉緊張、出汗、頭重腳輕、心悸、眩暈和上腹不適。常有害怕自己和親人即將得病或發(fā)生意外的表現(xiàn)。F 41.0 驚恐障礙(間歇發(fā)作性焦慮)：基本特征是嚴(yán)重焦慮(驚恐)的反復(fù)發(fā)作，且不局限于任何特定的情境或某一類場合，因而是難以預(yù)料的。與其他焦慮障礙一樣，主要癥狀包括突發(fā)的心悸、胸痛、哽咽感、眩暈和非真實(shí)感(人格解體和現(xiàn)實(shí)解體)。也經(jīng)?？梢娎^發(fā)性的害怕死亡、失控或發(fā)瘋的感覺。如果病人在發(fā)作開始時(shí)有抑郁性障礙，則驚恐障礙不應(yīng)作為主要診斷，在這些場合下，驚恐發(fā)作很有可能是繼發(fā)于抑郁。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡小于75歲；(3)首次發(fā)病，卒中病程2周以上；(4)焦慮障礙繼發(fā)于腦卒中之后；(5)漢密頓焦慮量表(HAMA)大于14分，小于30分者；BI量表評(píng)分表大于40分者；HDS評(píng)分大于31分者；(6)生命指征平穩(wěn)，無合并嚴(yán)重內(nèi)科疾患；(7)無精神疾病及癲癇史；(8)神志清楚，無失語，有一定溝通表達(dá)能力；(9)非孕、哺乳婦女；(10)愿意參加此次研究者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)因主觀或客觀原因不能按規(guī)定服藥或接受針刺治療，無法判斷療效者；(2)因與研究有關(guān)的醫(yī)療原因(如不能耐受的不良反應(yīng))退出觀察者，此病例納入不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)；(3)治療2 周癥狀惡化者，退出試驗(yàn)；(4)治療過程中因伴發(fā)其他疾病，不能或不愿繼續(xù)治療者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

(1)違背試驗(yàn)方案；(2)最終診斷不符合入組標(biāo)準(zhǔn)者；(3)最終資料不全，無法判斷療效者。

1.6 治療方法

1.6.1 針刺組

取穴：百會(huì)、四神聰、印堂、太陽(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)、神門(雙)。

操作方法：針具選用直徑0.30 mm長20～40 mm不銹鋼毫針，百會(huì)采用直刺，針?biāo)纳衤敃r(shí)，針尖向百會(huì)方向傾斜45°，雙太陽直刺進(jìn)針1寸左右，針印堂時(shí)，提捏局部皮膚，沿骨膜向下平刺1寸左右，直至醫(yī)者手下感到緊滯為度，雙內(nèi)關(guān)、神門均采取常規(guī)直刺法，諸穴待醫(yī)者手下感到得氣(“如魚吞鉤”)或患者有酸脹感得氣后即可，之后于雙太陽穴針柄連接G6805治療儀兩電極,高頻頻率，同步疏密波形，電流幅度以患者能忍受為度。

療程：周一至周五每日1次，周末休息兩天，以恢復(fù)穴位敏感性，4星期為1個(gè)療程。

1.6.2 西藥組

規(guī)范化口服鹽酸帕羅西汀片，前4天服用10 mg，每天1次，第5天起改為20 mg ，每天1次。4星期為1個(gè)療程。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 對兩組患者的有效率進(jìn)行比較，根據(jù)受試者治療前后的HAMA量表評(píng)分減分率比較組間療效差異。減分率=(治療前總分-治療后總分)/ (治療前總分-量表最低分)×100%

臨床控制:減分率≥75%；顯效:減分率≥50%；有效:減分率≥30%；無效: 減分率<30%。

1.7.2 采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、Zung氏焦慮自評(píng)量表(SAS)、生活自理能力評(píng)定Barthel指數(shù)(BI)分別于治療前后對患者進(jìn)行評(píng)分。分別比較針刺組與西藥組治療前后的評(píng)分，以評(píng)價(jià)兩組患者焦慮狀態(tài)及生活自理能力的改善情況，再分別對兩組患者治療后的HAMA、SAS、BI評(píng)分進(jìn)行比較，以觀測針刺組與西藥組中，哪一組對患者的焦慮狀態(tài)及生活自理能力改善效果更顯著。

1.7.3 根據(jù)HAMA量表內(nèi)容將其分為精神性焦慮因子、軀體性焦慮因子及失眠三方面分別進(jìn)行比較，以評(píng)價(jià)針刺療法與西藥療法在改善精神性焦慮、軀體性焦慮及失眠這三方面的療效差異。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效評(píng)價(jià)

經(jīng)過一個(gè)療程治療后，針刺組總有效率78.57%；西藥組總有效率76.92%；經(jīng)秩和檢驗(yàn)，兩組在有效率方面無顯顯著差異(P>0.05)，即針刺組與西藥組療效相當(dāng)。見表2。

2.2 HAMA、SAS、BI量表評(píng)分比較

治療前，兩組患者在HAMA、SAS、BI評(píng)分上差異無顯著性差異(P>0.05)，各組療前數(shù)據(jù)具有可比性。經(jīng)過治療后，針刺組與西藥組在HAMA、SAS、BI評(píng)分上，與治療前相比較，差異均有顯著性(P<0.05)。治療后，針刺組與西藥組相比較，在HAMA、SAS、BI評(píng)分上無顯著性差異(P>0.05)。見表3。

2.3 精神性焦慮因子、軀體性焦慮因子、睡眠因子評(píng)分比較

治療前，兩組患者在精神性焦慮因子評(píng)分上差異無顯著性(P>0.05)，即兩組數(shù)據(jù)在療前具有可比性。經(jīng)過治療后，針刺組與西藥組在精神性焦慮因子評(píng)分上，與治療前相比較，均有顯著性差異(P<0.05)，即兩組患者的精神性焦慮癥狀均得到改善。然而治療后，針刺組與西藥組相比較，在精神性焦慮因子評(píng)分上差異仍無顯著性差異(P>0.05)，即針刺組與西藥組在改善患者精神性焦慮癥狀方面效果相當(dāng)。見表3。

治療前，兩組患者在軀體性焦慮因子評(píng)分上差異無顯著性(P>0.05)，即兩組數(shù)據(jù)在療前具有可比性。經(jīng)過治療后，針刺組與西藥組在軀體性焦慮因子評(píng)分上，與治療前相比較，均有顯著性差異(P<0.05)，即兩組患者的軀體性焦慮癥狀均得到改善。然而治療后，針刺組與西藥組相比較，在軀體性焦慮因子評(píng)分上差異有顯著性(P<0.05)，即在改善軀體性焦慮癥狀方面針刺組效果優(yōu)于西藥組。見表3。

治療前，兩組患者在睡眠因子評(píng)分上無顯著性差異(P>0.05)。經(jīng)過治療后，針刺組與西藥組在睡眠因子評(píng)分上，與治療前相比較，差異均有顯著性(P<0.05)，即兩組患者睡眠情況均得到改善。然而治療后，針刺組與西藥組相比較，在睡眠因子評(píng)分上差異仍無顯著性(P>0.05)，即針刺組與西藥組在改善患者睡眠方面效果相當(dāng)。見表4。

3 討論

目前，化學(xué)合成的抗焦慮劑臨床療效肯定，但其副作用一直未得到解決。且焦慮障礙發(fā)病機(jī)理復(fù)雜,臨床癥候多樣,現(xiàn)有西藥抗焦慮譜窄,因而限制了臨床治療效果。同時(shí)，部分抗焦慮藥物價(jià)格較貴，給患者造成了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。針刺治療則較好的解決了這些問題，相較于西藥而言，針刺治療立足于整體臟腑調(diào)節(jié),可根據(jù)具體軀體證候群靈活調(diào)整治方案，以減輕因軀體自我關(guān)注而引起的對情

表2 兩組中風(fēng)后焦慮障礙患者臨床療效比較

表3 兩組中風(fēng)后焦庶障礙患者治療前后組內(nèi)、組間各項(xiàng)評(píng)分比較

表4 兩組患者精神性焦慮因子、軀體性焦慮因子、睡眠因子評(píng)分比較

緒再刺激及誘發(fā)，因而可從根本上控制情緒狀態(tài)，并且針刺還具有經(jīng)濟(jì)、簡便易行、無依賴、無不良反應(yīng)等特點(diǎn)，多數(shù)焦慮患者對針刺易于接受，尤其是中風(fēng)后患者，因此應(yīng)用針刺治療中風(fēng)后焦慮障礙已經(jīng)引起越來越多的臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注。本研究則選用了世界生物精神病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)(WFSBP)治療指南指出的一線用藥選擇性五羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)帕羅西汀，該藥為SSRI類藥物治療焦慮障礙的首選藥物。同時(shí)采用了嚴(yán)格的隨機(jī)對照研究，相對簡單的固定穴組，以期得出一個(gè)療效確切，易操作可重復(fù)性強(qiáng)的針灸治療方法。

中風(fēng)后焦慮障礙雖為軀體病后繼發(fā)的焦慮癥，但仍屬于中醫(yī)的“郁證”、“虛煩”、“不寐”、“心悸”、“怔忡”、“胸痹”、“臟躁”、“百合病”、“奔豚氣”等范疇。本研究在選穴方面強(qiáng)調(diào)辨西醫(yī)之病與辨中醫(yī)之證相結(jié)合，以辨病為根本，辨證為變化，固定穴方，主穴以百會(huì)、印堂、內(nèi)關(guān)、神門等基于“心”、“腦”的選穴為主，其中“百會(huì)”位于頭部巔頂，為“精明之府”，具開竅醒神之功，且“百會(huì)”屬督脈入腦內(nèi)，絡(luò)腦，為督脈要穴，督脈行于脊里，上行入腦，與肝脈交巔，并從脊里分出，屬腎，因此把腦，腎，肝三臟聯(lián)絡(luò)起來，故本穴在安神定志、醒神開竅的同時(shí)，還可以調(diào)整全身機(jī)能狀態(tài)?！夺樉拇蟪伞吩?“癲疾取上星，百會(huì)，喜哭取百會(huì)?！薄夺樉募伞酚涊d:“失志凝呆取百會(huì)?！彼纳衤斘挥趲p頂部,百會(huì)之旁,屬督脈和足太陽膀胱經(jīng)所過區(qū)域，針刺四神聰,可調(diào)整腦腑經(jīng)氣,益智健腦?！坝√谩睘榻?jīng)外奇穴，但亦在督脈循行路徑之上，且其在頭部，《玉龍賦》：“印堂治其驚搐。”均說明印堂可加強(qiáng)百會(huì)安神定志、醒神開竅之功?！疤枴蔽挥陬^部顳側(cè)，疏風(fēng)，通利頭竅。 “內(nèi)關(guān)”為八脈交會(huì)穴之一，屬心包之絡(luò)穴，為心之外衛(wèi)即可代心受邪，又能代君行令?！吧耖T”為心經(jīng)原穴，內(nèi)關(guān)、神門二穴合用能調(diào)神開竅，安神定志，清心助眠，是治療神志病的要穴。

本臨床研究結(jié)果表明，針刺配合電針治療與單純口服鹽酸帕羅西汀片治療中風(fēng)后焦慮障礙，在改善患者焦慮狀態(tài)及生活自理能力方面，均有滿意療效，且此兩種方法療效相當(dāng)；在改善患者精神性焦慮癥狀方面和睡眠質(zhì)量方面，此兩種方法具有相似的療效；而在改善患者軀體性焦慮癥狀方面，針刺療法效果要優(yōu)于單純使用抗焦慮西藥的效果。綜上所述，針刺治療具有的經(jīng)濟(jì)、簡便易行、無依賴、安全無不良反應(yīng)、患者依從性好、起效快、改善患者軀體性焦慮癥狀方面有優(yōu)勢等優(yōu)點(diǎn)，臨床上在治療中風(fēng)后焦慮障礙上不失為一種好的選擇。

[1] 于德華，吳文源，張明圓.上海市綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查[J].中華精神科雜志，2004，37(3)：176.

[2] 陳銀娣，周天骍，施慎遜，等.老年冠心病病人焦慮3001抑郁癥狀的調(diào)查[J].上海精神醫(yī)學(xué)，2000，12(1)：17.

[3] 王苑華，朱培俊，徐松泉，等.神經(jīng)內(nèi)科住院患者抑郁障礙的研究[J].中華精神科雜志，2001，34(4)：256.

[4] Barker-Collo SL.Depression and anxiety 3 months post stroke: prevalence and correlates[J]. Arch Clin Neuropsychol. 2007， 22(4):519-531.

[5] Fure B, Wyller TB, Engedal K, Thommessen B.Emotional symptoms in acute ischemic stroke[J]. Int J Geriatr Psychiatry. 2006, 21(4):382-387.

[6] Paranthaman R, Baldwin RC.Treatment of psychiatric syndromes due to cerebrovascular disease[J]. Int Rev Psychiatry. 2006, 18(5):453-470.

[7] Astr m M. Generalized anxiety disorder in stroke patients[J]. A 3-year longitudinal study. Stroke. 1996, 27(2):270-275.

[8] Chemerinski E, Levine SR. Neuropsychiatric disorders following vascular brain injury[J]. Mount Sinai Journal of Medieine, 2006, 73(7):1006-1014.

[9] Masskulpan P, Riewthong K, Dajpratham P, Kuptniratsaikul V.Anxiety and depressive symptoms after stroke in 9 rehabilitation centers[J] . J Med Assoc Thai. 2008 Oct;91(10):1595-1602.

[10] Burvill PW, Johnson GA, Jamrozik KD, Anderson CS, Stewart-Wynne EG, Chakera TM.Anxiety disorders after stroke: results from the Perth Community Stroke Study[J] . Br J Psychiatry. 1995, 166(3):328-332.