張曉萍，陳 靜，王 黎，孟 虹，李玲玲

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院，上海 200003;2.第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系，上海 200433)

近年來(lái)，?？谱o(hù)理建設(shè)逐漸提上了我國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展的日程。血液透析中心作為一個(gè)特殊?？疲鋵？苹o(hù)理的建設(shè)不容忽視[1]，目前在我國(guó)僅需要進(jìn)行透析或腎移植的終末期尿毒癥患者就有 130多萬(wàn)人。隨著我國(guó)血液凈化技術(shù)的發(fā)展，終末期腎臟疾病(end stage renal disease，ESRD)透析患者的不斷增加，我國(guó)各地血液透析中心規(guī)模和數(shù)量不斷擴(kuò)大和增多，血液透析從業(yè)人員隊(duì)伍不斷壯大，對(duì)血液透析進(jìn)行規(guī)范化管理，確保血液透析醫(yī)療安全、提高血液透析醫(yī)療質(zhì)量，是從事血液透析專業(yè)人員所面臨的一項(xiàng)重要任務(wù)[2，3]。為指導(dǎo)和加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室的規(guī)范化建設(shè)和管理，提高血液透析治療水平，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，2009年 8月衛(wèi)生部醫(yī)政司公布了《血液透析室建設(shè)與管理指南(征求意見(jiàn)稿)》[4]。我們通過(guò)對(duì)上海市開(kāi)設(shè)血液透析中心的二、三級(jí)共 53所醫(yī)院的血液透析室護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查和初步的統(tǒng)計(jì)分析整理，從血液透析室的物質(zhì)資源配備，人力資源配備和護(hù)理管理難點(diǎn)等相關(guān)方面，來(lái)描述上海市血液透析室護(hù)理管理基本現(xiàn)狀。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 上海市開(kāi)設(shè)有血液透析中心的 53所二、三級(jí)醫(yī)院的血液透析中心護(hù)士長(zhǎng)共 53名作為研究對(duì)象，其中二級(jí)醫(yī)院 33所，三級(jí)醫(yī)院 20所。調(diào)查時(shí)間為 2008年 9—11月。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法 通過(guò)自行設(shè)計(jì)的血透室護(hù)理管理情況調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查項(xiàng)目包括:①護(hù)士長(zhǎng)一般情況。主要調(diào)查護(hù)士長(zhǎng)的年齡、學(xué)歷、職稱、從事血透室管理年限;②血透室的人員、機(jī)器配備情況。主要調(diào)查血透室血透機(jī)、血濾機(jī)、連續(xù)腎臟替化療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)機(jī)器數(shù)量，床位數(shù)，護(hù)士和工程師的配置，床護(hù)比，床位使用率;③工作量情況，主要調(diào)查每日透析班次，年日間/夜間透析例次，年平均血液透析例次，年平均CRRT治療例次等。主要采用現(xiàn)場(chǎng)集中發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，當(dāng)場(chǎng)完成問(wèn)卷并回收，對(duì)個(gè)別研究對(duì)象采用信函發(fā)放問(wèn)卷并及時(shí)回收。共發(fā)放 53份血透室護(hù)理管理情況調(diào)查表，回收有效問(wèn)卷 53份，有效回收率為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS11.0中文版對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和統(tǒng)計(jì)分析，通過(guò)算術(shù)平均數(shù)，最大值，最小值等描述人員配置情況，通過(guò)t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)等分析比較不同級(jí)別醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)差異情況。

2 結(jié)果

2.1 血液透析室護(hù)士長(zhǎng)的一般情況 目前上海市各醫(yī)院的血液透析中心無(wú)論規(guī)模大小，均設(shè)置 1名護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行管理。對(duì)調(diào)查問(wèn)卷的進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，這 53名血液透析室的護(hù)理管理者梯隊(duì)中，在年齡分布上，低于 30歲 5名占 9.43%，30～39歲 14名占 26.42%、40～49歲 29名占 54.72%，高于 50歲5名占9.43%;在職稱分布上，護(hù)師13名占 24.53%，主管護(hù)師 38名占 71.70%，主任護(hù)師和副主任護(hù)師各 1名占1.89%;在學(xué)歷分布上，中專6名占 11.32%，大專 33名占62.26%，本科及以上14名占26.42%;在?？茦I(yè)務(wù)管理年限分布上，從事 10年以上者 15名占28.30%，5～10年者14名占 26.42%，3～5年者 10名占 18.87%，1～3年者 10名占18.87%，不足 1年者 3名占 5.66%。通過(guò)對(duì)二、三級(jí)醫(yī)院在以上 4個(gè)方面的構(gòu)成進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 上海市 53所醫(yī)院血液透析室設(shè)備配置情況 在血液透析機(jī)的配置上，40%的三級(jí)醫(yī)院多于 30臺(tái)，而約97%的二級(jí)醫(yī)院少于 30臺(tái);在血濾機(jī)的配置上，55%的三級(jí)醫(yī)院多于5臺(tái)，而約91%的二級(jí)醫(yī)院少于5臺(tái);在CRRT機(jī)的配置上，30%的三級(jí)醫(yī)院多于 4臺(tái)，而約 57%的二級(jí)醫(yī)院沒(méi)有配備，其中 42%的二級(jí)醫(yī)院配備了該機(jī)器，但數(shù)目均少于 4臺(tái)。

2.3 上海市 53所醫(yī)院血液透析室人力資源配備情況 見(jiàn)表2。

表1 上海市53所醫(yī)院血液透析室設(shè)備配置情況(臺(tái))

表2 二、三級(jí)醫(yī)院血液透析室人力資源配備情況比較

3 討論

3.1 血透室護(hù)理人力資源配置情況 各醫(yī)院的年平均血液透析例次和臨床一線護(hù)士數(shù)差距很大，其中年平均血液透析例次最大值與最小值之間有近100倍的差距，這樣的結(jié)果可能與機(jī)器的配備數(shù)量、血透班次、醫(yī)院所處地理位置等因素相關(guān)。血液透析中心是一個(gè)很特殊的科室，其床位比并不能體現(xiàn)護(hù)士合理配置的情況，更不能簡(jiǎn)單的以床位比來(lái)指導(dǎo)血透室護(hù)士的人員配置。上海市衛(wèi)生管理部門 1990年出臺(tái)的有關(guān)醫(yī)院人員配置方面的相關(guān)文件中有規(guī)定:人工腎護(hù)理人員與透析機(jī)器之比為 1∶1～1.5。由于經(jīng)過(guò)了 20年的發(fā)展，此規(guī)定在目前看來(lái)已失去了指導(dǎo)意義。2009年 8月 21日，衛(wèi)生部醫(yī)政司在衛(wèi)生部網(wǎng)站發(fā)布了《血液透析室建設(shè)與管理指南(征求意見(jiàn)稿)》[3]，明確了“血液透析室護(hù)士的配備應(yīng)當(dāng)根據(jù)透析機(jī)和患者的數(shù)量以及透析環(huán)境等合理安排，每名護(hù)士負(fù)責(zé)操作及觀察的患者應(yīng)相對(duì)集中且數(shù)量不得超過(guò)4個(gè)?！睘檠和肝鲋行牡娜肆ε渲锰岢鰠⒖紭?biāo)準(zhǔn)。

3.2 血液透析護(hù)士的?？普J(rèn)證現(xiàn)狀 血液透析護(hù)士的?？普J(rèn)證并沒(méi)有全國(guó)統(tǒng)一的認(rèn)證系統(tǒng)。其?？婆嘤?xùn)項(xiàng)目在國(guó)內(nèi)也鮮有所聞。衛(wèi)生部文件中[3]中提出“血液透析室應(yīng)當(dāng)滿足透析患者，配備足夠數(shù)量、經(jīng)過(guò)衛(wèi)生行政部門指定機(jī)構(gòu)不少于 6個(gè)月的透析專業(yè)培訓(xùn)并考核合格的醫(yī)護(hù)人員。”可見(jiàn)，血液透析中心護(hù)士的?？婆嘤?xùn)是必要的也是必須的，目前上海市已開(kāi)辦血液透析護(hù)士?？茖W(xué)習(xí)培訓(xùn)班，并對(duì)完成學(xué)習(xí)合格者頒發(fā)“上海市血液透析學(xué)習(xí)班培訓(xùn)證書”。另外根據(jù)上海市血液透析質(zhì)量控制中心的要求:血液透析中心護(hù)理人員配備中未持證者比例應(yīng)＜20%。參照以上標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本次的調(diào)查結(jié)果，上海市各血液透析中心的護(hù)士總體上持有血液透析認(rèn)證證書比率平均達(dá)到 94%，符合要求，達(dá)標(biāo)水平較高，當(dāng)仍有部分血液透析中心還沒(méi)有達(dá)到要求。最低只有60%，仍需改善提高。

3.3 血液透析室工程師配備的情況 血液透析室工程師的工作內(nèi)容主要包括機(jī)器的維護(hù)，故障的排除，水質(zhì)的監(jiān)測(cè)等。在發(fā)達(dá)國(guó)家這項(xiàng)工作由專業(yè)的血液透析技師來(lái)承擔(dān)，他們必須是既懂醫(yī)療知識(shí)，又受過(guò)專門教育和培訓(xùn)，懂得水電和機(jī)械工程技術(shù)，使工程技術(shù)與臨床經(jīng)驗(yàn)密切結(jié)合，成為一個(gè)特有的醫(yī)療護(hù)理的技術(shù)群體。很多國(guó)家都設(shè)有專門的透析技師學(xué)會(huì)。日本的整體透析質(zhì)量在世界上是處于領(lǐng)先水平的，透析中心的規(guī)模都很大，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在日本有些透析室技術(shù)員和護(hù)士的數(shù)量基本上對(duì)等，技師長(zhǎng)經(jīng)常承擔(dān)透析室的管理工作，技術(shù)員也承擔(dān)穿刺、上機(jī)等工作[5-8]。在我國(guó)血液透析室工程師人員的配備明顯不足，工程師的招聘要求也不高，很多工程師的工作甚至都由護(hù)士替代，造成護(hù)士人手不夠，護(hù)士工作任務(wù)重，困難多，壓力大的局面。本次調(diào)查結(jié)果顯示，上海市有 6所三級(jí)醫(yī)院和 18所二級(jí)醫(yī)院均未配備血液透析工程師，且在三級(jí)醫(yī)院中工程師的平均配備僅達(dá)到 1名，二級(jí)醫(yī)院平均不到 1名。這樣的現(xiàn)狀很讓人擔(dān)憂，建議應(yīng)該完善血液透析工程師認(rèn)證制度，重視培養(yǎng)該領(lǐng)域的人才，使其參與到臨床工作當(dāng)中，從而保障血液透析室人員的分工明確，責(zé)任到人，有效的保障患者的生命安全和治療質(zhì)量。

3.4 其他專業(yè)人員的配置情況 通過(guò)許多學(xué)者國(guó)外交流學(xué)習(xí)的報(bào)告，了解到在發(fā)達(dá)國(guó)家，血液透析中心除了配有血液透析技術(shù)認(rèn)證的醫(yī)師、護(hù)士、工程師外，還設(shè)有營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師以及心理咨詢師等，從而能夠給予患者人性化的服務(wù)，這一點(diǎn)在國(guó)內(nèi)似乎仍然是一個(gè)努力的方向，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、心理咨詢師在我國(guó)血液透析中心配置的必要性，需要進(jìn)一步調(diào)查和探討[9，10]。

(上海市護(hù)理學(xué)會(huì)血液透析護(hù)理專業(yè)組的各位老師在本課題研究過(guò)程中給予了大力支持，特此感謝！)

[1]肖麗佳，呂軍鳳，趙俊文，等.血液透析室的護(hù)理管理[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2005，15(6):650-651.

[2]梅長(zhǎng)林，楊麗.2006年歐洲透析移植會(huì)議:透析新信息[J].中國(guó)血液凈化，2007，6(2):59-61.

[3]張偉明，錢家麒.國(guó)內(nèi)外透析登記現(xiàn)狀[J].中國(guó)血液凈化，2007，6(9):468-470.

[4]衛(wèi)生部醫(yī)政司.血液透析室建設(shè)與管理指南(征求意見(jiàn)稿)[R].2009-8-21.

[5]安茂竹，王啟松，大平整爾.日本透析治療現(xiàn)狀[J].中國(guó)血液凈化，2002，1(4):45-50.

[6]本田浩一，萬(wàn)毅剛.日本透析醫(yī)療的現(xiàn)狀[J].日本醫(yī)學(xué)介紹，2007，28(6):271-272.

[7]張平平.在日本醫(yī)院實(shí)習(xí)見(jiàn)聞[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2002，21(5):202-203.

[8]胡東晉，宋秀貞，韓淑婷.日本血液透析病人的管理[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，1999，18(6):297.

[9]謝紅.美、英、日護(hù)理人力配置基準(zhǔn)比較及其對(duì)我國(guó)的啟示[J].中國(guó)護(hù)理管理，2007，7(5):52-56.

[10]張凌.綜觀日本透析工作的方方面面[J].中國(guó)血液凈化，2007，6(2):103-104，112.