宋錦程,倪善軍,葛建飛

Hoffa骨折即股骨遠端單髁或雙髁的冠狀面骨折,為關節(jié)內(nèi)骨折,AO分型為B3型骨折[1]。Hoffa骨折的損傷多為膝關節(jié)屈曲時,軸向應力集中并作用于股骨髁的后半部,再結(jié)合瞬間膝關節(jié)內(nèi)外翻,導致骨折發(fā)生[2-3]。往往伴有半月板、關節(jié)軟骨、交叉韌帶損傷以及血管神經(jīng)的損傷。我院于 2004年 9月—2007年 6月對21例 Hoffa骨折采用切開復位空心釘內(nèi)固定治療,效果良好,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 21例 Hoffa骨折患者中,男 19例,女 2例;年齡 22～45歲,平均32.2歲。致傷原因:車禍傷 15例,墜落傷 6例。均行 X線、三維 CT、 MRI檢查。受累部位:外側(cè)髁骨折 14例,內(nèi)側(cè)髁骨折 7例,無雙髁同時骨折者。按照 Letenneur分型[4]:Ⅰ型 12例,Ⅱ型 3例, Ⅲ型 6例。均為閉合性骨折。合并傷:內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 3例,交叉韌帶脛骨棘止點撕脫 2例,半月板損傷 1例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 21例 Hoffa骨折患者均于傷后 5～7 d行切開復位內(nèi)固定術,并根據(jù)影像學檢查決定手術入路及具體手術方案。采用硬腰聯(lián)合麻醉。手術入路有:膝前外側(cè)、膝前內(nèi)側(cè)、膝后外側(cè)、膝

圖 1 術前及術后 X線片F(xiàn)igure 1 The X-ray figure of patient before and after the operation

1.2.2 術后處理 術后長腿高分子石膏托固定于膝關節(jié)伸直位,期間行股四頭肌及踝關節(jié)功能鍛煉。4～6周去石膏行膝關節(jié)伸屈鍛煉。骨折愈合后患肢逐漸負重。

2 結(jié)果

本組患者術后均獲 8～18個月隨訪,平均 14.2個月,骨折均獲骨性愈合,平均愈合時間為 3.6個月。膝關節(jié)功能按Letenneur評估標準[4],優(yōu)良:膝關節(jié)活動范圍 ＞120°,穩(wěn)定,無疼痛,無需輔助行走;可:膝關節(jié)活動范圍 90°～120°,穩(wěn)定可,活動后可偶伴疼痛,無需輔助行走;差:膝關節(jié)活動范圍 ＜90°,不穩(wěn)定且經(jīng)常疼痛,需輔助行走。本組患者膝關節(jié)功能:優(yōu)良 19例,可 2例,無差者。本組患者無深部感染、內(nèi)固定松動和骨壞死。

3 討論

Hoffa骨折多為膝關節(jié)屈曲時,軸向應力集中并作用于股骨髁的后半部,同時股骨外側(cè)髁在膝關節(jié)屈曲時也是應力集中的主要部位。股骨髁部直接創(chuàng)傷結(jié)合瞬間膝關節(jié)外翻,可能是 Hoffa骨折的主要發(fā)生機制[2-3]。Hoffa骨折大多數(shù)由高能量損傷造成,多發(fā)生于青壯年。經(jīng)常伴有膝部其他骨折、關節(jié)軟骨損傷、半月板損傷、前后交叉韌帶斷裂甚至血管神經(jīng)損傷[6]。Ⅰ、Ⅲ型骨折存留部分血供,較易愈合,Ⅱ型可能無軟組織附著成為完全關節(jié)內(nèi)骨折,增加了骨折塊缺血性壞死和骨折延遲愈合及不愈合的發(fā)生機會[5]。術中所見常較術前 X線片表現(xiàn)復雜,且普通 X線檢查容易漏診;而三維 CT檢查對于觀察骨折類型及確定手術方案起關鍵作用;MRI檢查則有助于膝關節(jié)軟組織(半月板、韌帶)損傷的判斷。術前完善的影像學資料有助于手術方案的確定及手術的順利完成。

治療上,既往對于沒有移位的 Hoffa骨折,往往采取非手術治療。保守治療Hoffa骨折,膝關節(jié)功能鍛煉和部分負重期間,髕股關節(jié)與脛股關節(jié)分離,將導致主要剪力經(jīng)過骨折線,部分骨折塊仍可能發(fā)生移位,造成膝關節(jié)功能明顯障礙[2]。而對于移位的骨折,因是關節(jié)內(nèi)骨折,均行解剖復位內(nèi)固定。固定物有克氏針、斯氏針、4.5 mm及 6.5 mm松質(zhì)骨拉力螺釘、可吸收螺釘?shù)?。采用?(斯)氏針固定,置入方便,但易出現(xiàn)克 (斯)氏針折斷、克 (斯)氏針滑出導致骨折移位。以松質(zhì)骨螺釘做內(nèi)固定,特別是使用6.5 mm松質(zhì)骨拉力螺釘,穩(wěn)定性強,很少出現(xiàn)內(nèi)固定物折斷及骨折塊松動再移位等情況,但術中操作相對困難?？晌蔗攦?nèi)固定具有避免二次手術取出內(nèi)固定的優(yōu)點,但是固定強度差。

為此,本組 Hoffa骨折患者均給予空心加壓釘內(nèi)固定治療。骨折復位后先以克氏針數(shù)枚固定骨折,入釘點盡可能偏外側(cè),以免關節(jié)軟骨損傷。C臂機透視下骨折復位滿意、克氏針位置好,另以等長克氏針量取長度,以空心鉆順克氏針鉆孔,更換為直徑 4.5 mm或 7.0 mm空心釘,不需另外鉆孔,操作方便。如必須穿軟骨面,應注意埋頭,并注意釘尾不穿過后方關節(jié)面,故術中應注意精確測量釘?shù)篱L度。固定結(jié)束后被動伸屈膝關節(jié),骨折塊無松動,固定可靠?？招尼敿淳邆渌少|(zhì)骨拉力螺釘穩(wěn)定性強、固定可靠的特點,又有操作方便、置釘準確、骨質(zhì)損傷小的優(yōu)點[7-8]。

Hoffa骨折為關節(jié)內(nèi)骨折。解剖復位及早期鍛煉是影響療效的關鍵。對有移位的骨折治療原則是早期手術解剖復位,清除關節(jié)內(nèi)積血及碎骨片,行堅強內(nèi)固定,恢復完整的關節(jié)面及正常關節(jié)關系,術后負壓吸引,防止關節(jié)內(nèi)積血,早期關節(jié)活動防止粘連僵直[9]。本組患者術中復位固定滿意,術后因考慮空心釘固定強度低于鋼板固定強度,均于術后 6周開始行膝關節(jié)伸屈鍛煉。經(jīng)隨訪,本組患者優(yōu)良率達 90.5%,效果滿意,優(yōu)于保守治療及克氏針可吸收釘內(nèi)固定。

Hoffa骨折往往伴有半月板、軟骨、韌帶及血管神經(jīng)損傷,術中同時處理合并傷是取得良好療效的重要一環(huán)。本組患者中,3例合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷,2例合并交叉韌帶脛骨棘止點撕脫,1例合并半月板損傷。處理:內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者以 0#可吸收線修復,交叉韌帶脛骨棘止點撕脫者以鉚釘修復,半月板撕裂行修補。

1 Letenneur J,Labour PE,Rogez JM,et al.Hoffa′s fracture:reportof 20 cases[J].Ann Chir,1978,32:213-219.

2 Kumar R,Malhotra R.The Hoffa fracture:three case reports[J].JOrthop Surg(Hong Kong),2001,9(2):47-51.

3 Heuschen UA,Gohring U,Meeder PJ.Bilateral Hoffa fracture-a rarity[J].Aktuelle Traumatol,1994,24(3):83-86.

4 饒志濤,俞光榮 .Hoffa骨折的診斷與治療進展 [J].中國矯形外科雜志,2008,16(16):1234-1236.

5 張海波,張世清,趙金廷 .切開復位內(nèi)固定治療股骨髁冠狀面骨折療效分析 [J].中國矯形外科雜志,2008,16(2):92-94.

6 武展雄,任龍韜 .Hoffa骨折的診斷和治療[J].實用骨科雜志,2007,13(7):405.

7 付硯祿 .加壓空心螺釘內(nèi)固定股骨頸骨折52例臨床分析 [J].2009,16(11):2079-2080.

8 于祁.多枚空心螺釘治療股骨頸骨折 [J].中國基層醫(yī)藥,2006,13(9):1435.

9 胥少汀 .實用骨科學 [M].3版 .北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:741-742.