魏玲格，百瀨充浩，角谷真澄

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，河北 石家莊 050051；2.日本信州大學(xué)醫(yī)學(xué)部畫像醫(yī)學(xué)科，日本 松本 390-8621）

乳腺癌前哨淋巴結(jié)（Sentinel lymph node，SLN）顯像的目的是獲得“淋巴顯像圖”，為活檢提供SLN準(zhǔn)確位置和數(shù)目，以便判斷局部淋巴結(jié)是否有微小轉(zhuǎn)移灶，做出準(zhǔn)確的臨床分期、確定相應(yīng)的治療方案、減少不必要的手術(shù)和提高病人的存活率提供有用的信息。本研究的目的是探討乳腺癌所在部位、大小、藥物的注射位置以及患者年齡對(duì)“淋巴顯像圖”的精確獲得的影響，探討99Tcm-phytate SLN顯像的影響因素及其意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料

日本信州大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺外科2004年9月～2008年8月住院患者210例，入院時(shí)體檢除23例患者外，其余均未觸及腋窩腫大淋巴結(jié)，最大年齡82歲，最小年齡26歲，平均（54.6±5.6）歲?！?0歲69例（32.9%），＞50歲141例（67.1%）。其中位于左側(cè)乳房108例（51.4%），右側(cè)乳房102例（48.6%）。

1.2 方法

手術(shù)前一日在癌灶中央以及腫瘤兩側(cè) （3、9點(diǎn)或6、12點(diǎn)）位置的皮下分別注射99Tcm-phytate顯像劑 0.2ml，0.1ml和0.1ml（122MBq/ml），此標(biāo)準(zhǔn)試劑盒用前按說明書配置（phytate購于日本第一ジオアイソトーブ研究所）。注射示蹤劑后5min、2h分別用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層儀（SPECT，西門子）行早期及延遲相平面顯像。采集時(shí)采用低能高分辨率平行孔準(zhǔn)直器，矩陣為256×256。分別行患側(cè)腋窩、鎖骨上下、內(nèi)乳區(qū)前位和30°斜位靜態(tài)顯像，注射部位用鉛皮遮擋。SPECT診斷標(biāo)準(zhǔn)為注射點(diǎn)外上方相當(dāng)于腋窩區(qū)放射性濃聚點(diǎn)考慮為腋窩淋巴結(jié)顯影。如早期及蛐或延遲顯像在注射部位及其周圍可見引流淋巴結(jié)顯影，則為SLN顯像陽性；如早期及延遲顯像在注射部位以及周圍均未見引流淋巴結(jié)顯像，則為SLN顯像陰性。

1.3 術(shù)中探針定位

術(shù)前先行體表γ探針探測(cè) （EuroprobeⅡ，EuroMedical Instruments，F(xiàn)rance）。根據(jù)淋巴顯像所示SLN位置指導(dǎo)術(shù)中γ探測(cè)，反復(fù)探測(cè)，尋找距離注射點(diǎn)最近、放射性計(jì)數(shù)高于本底10倍以上的“熱點(diǎn)”定位SLN，在皮膚上用龍膽紫進(jìn)行體表定位。手術(shù)中當(dāng)解剖淋巴結(jié)到皮膚標(biāo)定區(qū)域時(shí)，再用消毒過的γ探測(cè)儀仔細(xì)尋找“熱點(diǎn)”SLN，將其完整切除，行病理檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

210例患者中6例患者5min及2h均未見到SLN顯像，204例患者5min及蛐或2h顯像成功，成功率為97.1%，術(shù)中γ探測(cè)定位SLN檢出率為100%。病理檢查證實(shí)SLN檢出準(zhǔn)確性為99.0%（202/204例）。

210例患者中位于左側(cè)乳房108例（51.4%），右側(cè)乳房102例（48.6%）。按腫瘤位置分為：外上象限（Out upper quadrant，OUQ）114例（54.2%）；外下象限（Outer lower quadrant，OLQ）42例（20.0%）；內(nèi)上象限（Inner upper quadrant，IUQ）39例（18.6%）；內(nèi)下象限（Inner lower quadrant，ILQ）4例（1.9%）；乳暈下 （Central quadrant，CQ）11例 （5.3%）。腫瘤直徑≤1.0cm 42例（20.0%），1.0cm＜腫瘤直徑≤2.0cm 87例 （41.4%），2.0cm＜腫瘤直徑≤3.0cm 65例（30.9%），腫瘤直徑﹥3.0cm 16例（7.7%）。注射部位：上下89例（42.4%），左右121例（57.6%）。

年齡≤50歲和年齡＞50歲患者5min SLN顯像陽性率分別為59.4%，44.7%（χ2＝4.03，P＜0.05）；2h SLN顯像陽性率，年齡≤50歲和年齡＞50歲的分別為98.5%，90.7%（χ2＝4.49，P＜0.05）。

腫瘤位于左側(cè)乳房與位于右側(cè)乳房5min SLN顯像陽性率分別為51.9%，50.9%（χ2＝3.89，P＞0.05），2h SLN顯像陽性率分別為97.2%，97.0%（χ2＝0.01，P＞0.05）。

OUQ，IUQ，OLQ，ILQ，CQ不同象限的腫瘤5min SLN顯像陽性率分別為 51.8%，51.3%，52.4%，50.0%，45.5%（χ2＝0.18，P＞0.05）；2h SLN顯像陽性率分別為96.5%，97.4%，95.2%，75.0%，90.9%（χ2＝ 5.28，P＞0.05）。

腫瘤直徑≤1.0cm、1.0cm＜直徑≤2.0cm、2.0cm＜直徑≤3.0cm、直徑＞3.0cm的5min SLN顯像陽性率分別為 52.4%，51.7%，52.3%，50.0%（χ2＝0.03，P＞0.05）；2h SLN顯像陽性率分別為 97.6%，96.5%，96.9%，93.8%（χ2＝0.56，P＞0.05）。

99Tcm-phytate顯像劑于腫瘤周圍6、12點(diǎn)和3、9點(diǎn)部位注射5min及2h的顯像陽性率分別為51.7%，50.4%（χ2＝0.33，P＞0.05）和96.6%，97.5%（χ2＝0.15，P＞0.05）。

詳見表1。典型病例圖像見圖1。

表1 210例乳腺癌患者不同時(shí)間的顯像結(jié)果

3 討論

近年來伴隨著乳腺癌SLN顯像技術(shù)的成熟，該技術(shù)取得了很大的成功。多數(shù)的研究多集中在乳腺癌SLN的顯像劑種類、顯像劑分子的大小以及與臨床活檢的符合率等方面的研究。目前關(guān)于99Tcmphytate乳腺癌SLN成功率的影響因素的綜合研究較少。本研究的主要目的是探討乳腺癌所在的位置、大小、注射部位及患者年齡對(duì)99Tcm-phytate乳腺癌SLN顯像成功率是否有影響。

目前常用的顯像劑有99Tcm-右旋糖酐 （DX）和99Tcm-硫膠體，均為非特異性顯像劑，其原理是利用淋巴結(jié)內(nèi)巨噬細(xì)胞的吞噬作用將放射性核素滯留在SLN內(nèi)。此類顆粒型示蹤劑顆粒直徑為50～200nm，大小不均，每次注入顆?？倲?shù)不易控制，且嚴(yán)格要求顯像及活檢時(shí)間，否則均可導(dǎo)致非SLN顯影。

99Tcm-phytate膠體顆粒，直徑20～40nm，由網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，是一種較理想的乳腺癌SLN顯像劑。Takei等[1]對(duì)533例乳腺癌患者其中264例進(jìn)行了99Tcm-human serum albumin（HSA）SLN顯像，269例進(jìn)行了99Tcm-phytate SLN顯像，對(duì)比分析兩種顯像劑的效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)99Tcm-phytate組每個(gè)SLN內(nèi)的放射性計(jì)數(shù)比99Tcm-HAS組平均高5倍，認(rèn)為作為乳腺癌SLN顯像劑99Tcm-phytate比99Tcm-HAS效果好。Masiero等[2]對(duì)乳腺癌患者分別行99Tcm-DX 500和99Tcm-phytate SLN顯像。發(fā)現(xiàn)兩種顯像劑之間患者的體表面積及年齡兩者之間無顯著性差異。Namwongprom等[3]用99Tcm-nanocolloid對(duì)35例患者進(jìn)行了乳腺癌SLN的研究，研究發(fā)現(xiàn)99Tcmnanocolloid乳腺癌SLN顯像時(shí)腫瘤的大小對(duì)SLN的陽性率有一定的影響。

本研究210例患者中6例SLN顯像陰性?？紤]可能是因?yàn)镾LN內(nèi)放射性核素聚集的量與淋巴結(jié)內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮組織的量呈正比。如果SLN被腫瘤細(xì)胞侵潤，而正常的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞完全被腫瘤細(xì)胞替代，SLN顯像表現(xiàn)可為陰性[4]。99Tcm-phytate注射體積為0.4ml（122MBq/ml）發(fā)現(xiàn)99Tcm-phytate SLN顯像成功率較高且不受乳腺癌腫瘤所在部位、大小、注射位置因素的影響。年齡與其成功率有一定的影響。Dede等[5]對(duì)早期乳腺癌患者99Tcm-nanocolloid SLN顯像的多因素進(jìn)行了分析研究，結(jié)果表明50歲以上患者99Tcm-nanocolloid顯像時(shí) SLN的數(shù)量和SLN核素?cái)z取的量明顯低于年齡小于50歲患者?？赡芤?yàn)槟挲g較大患者其淋巴結(jié)保留膠體的能力較低，另外淋巴結(jié)被脂肪細(xì)胞所替代的原因[6]。

有學(xué)者對(duì)比分析了皮下注射和腫瘤內(nèi)注射的區(qū)別，研究發(fā)現(xiàn)皮下注射到達(dá)SLN的時(shí)間較快，而兩者之間的陽性率未見明顯區(qū)別。我們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)于腫瘤正中和3，9點(diǎn)或6，12點(diǎn)分別皮下注射，此兩種注射方法之間無顯著性差異。我們認(rèn)為使用0.4ml的注射體積分別注入腫瘤正中（0.2ml）及腫瘤周圍兩側(cè)（各0.1ml）皮下均可得到很好的顯像效果。另外我們認(rèn)為第一次顯像時(shí)間應(yīng)在注射后5min之內(nèi)開始，這是為了保證第一個(gè)見到的淋巴結(jié)為SLN。

本研究99Tcm-phytate SLN顯像97.1%是腋窩淋巴結(jié)顯像。Koizumi等[7]對(duì)乳腺癌患者分別行99Tcmphytate SLN和99Tcm-rhenium colloid進(jìn)行了分析對(duì)比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)99Tcm-phytate SLN腋窩淋巴結(jié)的顯像陽性率較99Tcm-rhenium colloid高，而敏感性兩顯像劑之間無顯著性差別。

綜上所述，99Tcm-phytate標(biāo)記方法簡單易行、定位性能良好、特異性較高，是一種可靠的技術(shù)。腫瘤的部位、大小、注射位置不影響其成功率，進(jìn)行該顯像時(shí)應(yīng)適當(dāng)考慮患者的年齡因素。

[1]Takei H,Suemasu K,Kurosumi M,et al.99mTc-phytate is better than99mTc-human serum albumin as a radioactive trace for sentinel lymph node biopsy in breast cancer[J].Surg Today,2006，36(3):219-224.

[2]Masiero PR,Xavier NL,Spiro BL,et al.Scintigraphic sentinel node detection in breastcancerpatients:paired and blinded comparison of99mTc dextran 500 and99mTc phytate[J].Nucl Med Commun,2005，26(12):1087-1091.

[3]Namwongprom S,Boonyaprapa S,Ekmahachai M,et al.Breast lymphoscintigraphy for sentinal node identification in breast cancers with clinically-negative axillary nodes[J].Singapore Med J, 2005，46(12):688-692.

[4]Gulec SA,Moffat FL,Carroll RG,et al.Sentinel lymph node localization in early breast cancer[J].J Nucl Med，1998,39(8): 1388-1393.

[5]Dede F,Gulluoglu BM,Ones T,et al.Multiparametric analysis of preoperative lymphatic mapping with the use ofcombined deep plussuperficialradiotracerinjection technique in early breast cancer[J].Nucl Med Commun,2008,29(6):546-552.

[6]Krag D,Weaver D,Ashikaga T,et al.The sentinel node in breast cancer.A multicenter validation study[J].N Eng J Med, 1998,339(14):941-946.

[7]Koizumi M,Nomura E,Yamada Y,et al.Radioguided sentinel node detection in breast cancer patients:comparison of99mTc phytate and99mTc rhenium colloid efficacy[J].Nucl Med Commun, 2004,25(10):1031-1037.