范志奎，王勝林，崔志新，趙興家，陳賀明，王富泉

（1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院承鋼分院放射科，河北 承德 067102；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院CT科，河北 承德 067000）

在日常工作中腰椎側(cè)彎患者并不少見，其中有一部分因腰腿痛臨床懷疑腰椎間盤突出而行CT檢查，這時(shí)，由于腰椎的側(cè)彎以及大多數(shù)患者所合并的腰椎旋轉(zhuǎn)對椎間盤及相鄰椎體骨性終板橫斷面影像的影響，使椎間盤突出與膨出的準(zhǔn)確診斷變得復(fù)雜與困難。由普通CT到具有優(yōu)越后處理功能的MSCT，椎間盤病變以及脊柱側(cè)彎的診斷已取得多方面顯著進(jìn)展[1-4]，但尚未見針對腰椎側(cè)彎階段椎間盤突出與膨出的專項(xiàng)研究與報(bào)道。我們在實(shí)踐中探索了1種新的判別法——輪廓勾畫法，運(yùn)用此法，仍立足于常規(guī)（非螺旋）CT橫斷面影像，即可較準(zhǔn)確地顯示和判定椎間盤有無突出與膨出，現(xiàn)介紹如下，并與常規(guī)閱片進(jìn)行對比，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料

搜集2007年6月～2009年6月在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院承鋼分院因腰腿痛而行L1～S1椎間盤CT平掃的腰椎側(cè)彎患者39例。其中男16例，女23例 （年齡14～82歲，平均55歲）；胸、腰椎雙側(cè)彎25例，腰椎側(cè)彎14例，Cobb氏角14°～105°，椎體旋轉(zhuǎn)度測量Ⅰ°10個、Ⅱ°9個、Ⅲ°8個、Ⅳ°3個。

1.2 檢查方法

使用Siemens Somatom Esprit CT機(jī)?；颊哐雠P屈膝屈髖位，體位盡可能擺放中正；電壓130kV，電流120～180mAs，視野150mm×150mm，層厚3～5mm；先掃側(cè)位定位相，再行椎間盤橫斷面掃描，方向與椎間隙平行，范圍包括上一椎體下緣、下一椎體上緣，共掃描3～6層。對L5～S1椎間盤，如所掃層面未能恰好通過S1椎體后上緣，則依側(cè)位定位相加掃一層。

1.3 資料分析方法

由4名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師對所有患者的195個椎間盤先常規(guī)閱片診斷。膨出診斷標(biāo)準(zhǔn)：椎間盤向四周彌漫地超出相鄰椎體邊緣，彌漫性、不對稱性超出者，考慮為不對稱膨出。突出診斷標(biāo)準(zhǔn)：椎間盤局限性非對稱超出相鄰椎體邊緣[5-6]。記錄診斷結(jié)果，運(yùn)用輪廓勾畫法再次診斷。

1.3.1 勾畫輪廓

在CT顯示器影像卡（Viewing）窗口，顯示最好選用4∶1格式，病人圖像調(diào)入后，把所要觀察椎間盤的所有斷面圖像用Shift鍵全部選中。注意：全選前，禁止對其中任意一幅圖進(jìn)行放大、縮小及移動操作。在工具（Tools）下選擇手畫ROI（Freehand ROI）；在椎間盤中心層面沿椎間盤邊緣完整勾畫，如椎間盤影像未能在同一層面完整顯示，則于不同的層面對其邊緣分別進(jìn)行勾畫。這樣，該椎間盤所有斷面圖像上均有了1個或2個能夠準(zhǔn)確反映椎間盤邊緣的感興趣區(qū)（圖1～5）。亦可運(yùn)用手畫ROI或距離（Distance），把上或下位椎體邊緣進(jìn)行勾畫。

上述方法可靈活運(yùn)用，以能更好地顯示椎間盤與上、下椎體這三者邊緣的相對位置關(guān)系為原則。

1.3.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)椎間盤突出、膨出、腰椎側(cè)彎與旋轉(zhuǎn)的客觀病理改變，特制訂以下診斷標(biāo)準(zhǔn)。①正常椎間盤：椎間盤任何邊緣均未同時(shí)超出上或下位椎體相應(yīng)輪廓之外。如僅側(cè)緣稍膨凸，視為正常生理性改變。②膨出：椎間盤輪廓彌漫地同時(shí)超出于上、下椎體輪廓之外。不對稱性向周圍同時(shí)膨凸于上、下椎體輪廓之外，其范圍廣、并不局限者，考慮為不對稱膨出。③突出：椎間盤邊緣局限性、非對稱性同時(shí)超出于上、下椎體相應(yīng)輪廓之外。

對于椎體邊緣有骨質(zhì)增生，椎間水平前、后縱韌帶及椎間盤纖維環(huán)鈣化的病例，觀察時(shí)應(yīng)考慮到骨贅及鈣化成分對判定椎體與椎間盤輪廓的影響。

記錄診斷結(jié)果并與常規(guī)閱片診斷逐個對比。數(shù)據(jù)經(jīng)χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

常規(guī)閱片共診斷正常椎間盤65個，運(yùn)用輪廓勾畫法診斷一致者占83.1%（54/65），另外16.9%（11/65）被重新診斷為膨出（其中5個被明確為不對稱膨出）。

常規(guī)閱片診斷膨出67個，運(yùn)用輪廓勾畫法診斷一致者占68.7%（46/67），其中進(jìn)一步明確為不對稱膨出31個，另有26.9%（18/67）被重新診斷為正常，其余4.5%（3/67）被重新診斷為突出。

常規(guī)閱片診斷不對稱膨出23個，運(yùn)用輪廓勾畫法診斷一致者占73.9%（17/23），另外26.1%（6/23）被重新診斷為正常。

常規(guī)閱片診斷突出34個，運(yùn)用輪廓勾畫法診斷一致者占79.4%（27/34），另外20.6%（7/34）被重新診斷為不對稱膨出。

常規(guī)閱片診斷膨出合并突出6個，運(yùn)用輪廓勾畫法診斷一致者4個（其中3個被明確為不對稱膨出合并突出），另外2個被否定所合并的膨出診斷。見表1。

表1 運(yùn)用輪廓勾畫法各組椎間盤診斷結(jié)果（個）

3 討論

正常椎間盤CT表現(xiàn)為與相鄰椎體形狀、大小一致、密度均一的軟組織影[7]，不對硬膜外脂肪、硬膜囊、脊神經(jīng)根形成壓迫，不使側(cè)隱窩與椎間孔變窄。CT常規(guī)閱片通過觀察椎間盤形態(tài)、邊緣是否超出相鄰椎體輪廓之外、周圍結(jié)構(gòu)有無受壓與變窄來綜合判斷其有無突出、膨出，其中至關(guān)重要的一項(xiàng)指標(biāo)就是椎間盤邊緣是否超出相鄰椎體輪廓之外，若超出，依其為彌漫性還是局限性，抑或二者同時(shí)存在，進(jìn)一步診斷為膨出、突出、膨出合并突出。

對大多數(shù)的椎間盤突出，常規(guī)閱片診斷準(zhǔn)確率還是很高的，文獻(xiàn)報(bào)道[8]大于90%，我們統(tǒng)計(jì)一組資料，明顯膨出的診斷準(zhǔn)確率也高達(dá)82.3%。但在腰椎側(cè)彎患者，側(cè)彎階段諸椎體側(cè)緣由直線排列變?yōu)榛⌒闻帕校蠖鄶?shù)患者尚有不同程度的腰椎旋轉(zhuǎn)，與相鄰椎體邊緣緊密相連并具有一定柔韌度的椎間盤隨之發(fā)生了相應(yīng)的形態(tài)學(xué)改變，這種特殊的病理、形態(tài)學(xué)改變明顯增加了椎間盤突出與膨出準(zhǔn)確診斷的難度，主要原因分析如下：

椎體側(cè)緣的弧形排列可導(dǎo)致椎間盤橫斷面影像上相鄰椎體側(cè)緣在X軸上錯位，在旋轉(zhuǎn)與未旋轉(zhuǎn)、旋轉(zhuǎn)角度不同的椎體之間的椎間盤橫斷面影像上，相鄰椎體后緣變平行為相交成角，此時(shí)受容積效應(yīng)的影響，即使是根本就沒發(fā)生突出、膨出的椎間盤，其影像也給人以向側(cè)方和/或側(cè)后方超出椎體邊緣之外的感覺，如其范圍較廣易誤診為不對稱膨出，較局限時(shí)易誤診為突出，這與文獻(xiàn)所載腰椎滑脫所致“假性椎間盤膨出征”[9]的原理是相同的。

側(cè)彎導(dǎo)致部分椎間盤以及相鄰椎體骨性終板傾斜（相對于人體水平面而言），在部分椎間盤橫斷面影像上，椎間盤影在不很完整的骨性終板影像的襯托下，也容易給人以椎間盤向側(cè)方膨出的感覺。

由于腰椎存在生理曲度，掃描方向常與椎間隙平行，大多數(shù)并不能同時(shí)與相鄰椎體骨性終板后緣間連線垂直，這時(shí)，同樣受容積效應(yīng)的影響，即使是完全正常的椎間盤，其上和/或下位椎體骨性終板前和/或后緣影像就位于椎間盤輪廓之內(nèi)了，其形成機(jī)制與文獻(xiàn)所述之“傾斜偽影”[10]的成因是相同的，這使部分正常椎間盤被誤診為膨出。

常規(guī)CT橫斷面平掃影像是二維圖像，不能對其進(jìn)行理想的三維觀察，常規(guī)閱片難以真實(shí)、準(zhǔn)確地了解椎間盤與相鄰椎體邊緣的相對位置關(guān)系，這使部分正常椎間盤與輕度膨出、部分不對稱膨出與突出的鑒別缺乏最為重要的客觀依據(jù)，這給正確診斷帶來困難。

在同一椎間盤的診斷過程中，上述影響原因即可單獨(dú)存在，亦可數(shù)種并存。

輪廓勾畫法仍立足于相同的生理、病理基礎(chǔ)與基本診斷理念，它借助于現(xiàn)代計(jì)算機(jī)處理技術(shù)，把椎間盤和/或上、下位椎體邊緣清晰、準(zhǔn)確地勾畫出來，使三者的相對位置關(guān)系得以明確顯示，為正常椎間盤，椎間盤突出、膨出的正確診斷提供了客觀依據(jù)，它不僅診斷準(zhǔn)確率較高，同時(shí)可更直觀地顯示突出、膨出部分的形態(tài)、位置及程度，尚可明確診斷不對稱膨出 （本組病例共明確60個不對稱膨出，占膨出總個數(shù)的74.1%，比率如此之高，考慮與脊柱側(cè)彎所導(dǎo)致的椎間盤負(fù)荷不均、本組年齡偏大患者較多有關(guān)），而常規(guī)閱片僅準(zhǔn)確診斷其中的17個（28.3%）。

本研究表明：在腰椎側(cè)彎階段椎間盤的突出與膨出的CT診斷方面，運(yùn)用輪廓勾畫法可避免常規(guī)閱片診斷過程中的種種影響因素，其操作簡便易行，在普通CT機(jī)即可完成，毋需增加額外的輻射與費(fèi)用，值得臨床應(yīng)用與推廣。

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