劉 婷，黎 庶，張麗娜，劉兆玉

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽(yáng) 110001；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

隨著乳腺癌治療的發(fā)展，保乳手術(shù)、新輔助化療及放療等治療手段相繼出現(xiàn)。而這些治療方案的出現(xiàn)均需要術(shù)前對(duì)乳腺癌原發(fā)腫物的大小進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。因此，一種能夠在術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估腫塊大小的非侵入測(cè)量方式受到越來(lái)越高的重視。而這種測(cè)量方式應(yīng)既能為選擇手術(shù)或化療提供可靠依據(jù)，也應(yīng)能夠準(zhǔn)確評(píng)估新輔助治療的治療效果及預(yù)后。為此，我們比較物理檢查、超聲、鉬靶及MRI所測(cè)量的腫物最大徑與術(shù)后病理標(biāo)本測(cè)得的最大徑，作此前瞻性研究并報(bào)告如下。

1 資料與方法

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科2008年10月～2009年12月間，對(duì)49例浸潤(rùn)性乳腺癌手術(shù)切除，術(shù)前同時(shí)采用觸診、鉬靶、超聲和MRI檢查測(cè)量腫瘤最大徑。以手術(shù)切除新鮮標(biāo)本測(cè)出腫瘤最大徑（病理大小）為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照分析術(shù)前各種方法對(duì)乳腺癌原發(fā)腫瘤大小判定的準(zhǔn)確性。病人中位年齡48.5歲。腫瘤的病理大小為1.0～4.0cm，平均直徑（1.92± 0.57）cm。

觸診測(cè)量由固定兩名醫(yī)生用卡尺測(cè)出乳腺癌腫瘤最大徑并記錄。乳腺鉬靶照相儀：GE公司全數(shù)字化鉬銠雙靶機(jī)。超聲儀：TOSHIBA aplio超聲診斷儀，乳腺專用探頭，頻率7.5MHz。MRI儀器：采用GE signa HDx3.0T成像儀，8通道Vibrant胸部陣列線圈，應(yīng)用ADW 4.4工作站行后處理。3種影像學(xué)檢查均各由固定兩名醫(yī)生測(cè)出腫瘤最大徑。術(shù)前各種方法測(cè)量腫瘤大小工作在2天內(nèi)完成。此后均在1周內(nèi)手術(shù)。手術(shù)切除新鮮標(biāo)本，也由兩名醫(yī)生沿術(shù)前超聲下在皮膚標(biāo)記腫瘤最大徑方向剖開測(cè)量。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：以術(shù)后新鮮病理標(biāo)本的最大徑為金標(biāo)準(zhǔn)，將各種測(cè)量方式與術(shù)后標(biāo)本做線性回歸分析，計(jì)算回歸系數(shù)（r）。認(rèn)為|r|越接近1，該種測(cè)量方式就越與術(shù)后標(biāo)本病理越接近，越能反映出腫物的實(shí)際大小。

2 結(jié)果

進(jìn)入本前瞻性研究的乳腺癌患者共49例，中位年齡48.5歲。新鮮病理標(biāo)本測(cè)量的乳腺癌腫塊大小平均為（1.92± 0.57）cm（1.0～4.0cm）。MRI、超聲、物理檢查、鉬靶所測(cè)得的腫瘤最大徑見表1。其所得出的回歸系數(shù)分別為0.253、0.228、0.170、0.019。

表1 各種測(cè)量方式的腫塊最大徑與手術(shù)病理檢查最大徑之間回歸系數(shù)

另外，在將各種測(cè)量方法測(cè)得的腫物大小與術(shù)后病理標(biāo)本的大小相差正負(fù)0.2cm認(rèn)為與金標(biāo)準(zhǔn)相等，評(píng)價(jià)各種測(cè)量方法與真實(shí)值的差距。發(fā)現(xiàn)物理測(cè)量、超聲、鉬靶及MRI與病理標(biāo)本的符合率分別為22.45%、53.06%、28.57%和34.69%。并且物理測(cè)量（55.10%）、鉬靶（46.94%）及MRI（44.90%）大多數(shù)是高估了腫物大??；而超聲（24.49%）多為低估了腫物大?。ū?）。

表2 各種測(cè)量方式與術(shù)后病理檢查之間的相關(guān)程度

3 討論

乳腺癌術(shù)前腫物的精確測(cè)量對(duì)準(zhǔn)確評(píng)價(jià)乳腺癌的TNM分期，以及對(duì)乳腺癌輔助全身治療的療效和預(yù)后評(píng)價(jià)具有至關(guān)重要的作用。因此，術(shù)前選擇一種準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)腫塊大小的方式尤為重要。由于乳腺惡性腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特點(diǎn)，腫瘤常呈蟹足樣侵犯周圍組織，與四周組織往往沒有明確的界限。另外，腫瘤四周組織常合并水腫以及炎性反應(yīng)。因此各種測(cè)量方式之間常存在一定差異。從本研究結(jié)果中可以看出，各種測(cè)量方式與術(shù)后新鮮標(biāo)本病理測(cè)量出的腫物大小相比相關(guān)程度依次為MRI（r=0.253）、超聲（r=0.228）、物理檢查（r= 0.170）、鉬靶（r=0.019）。與多數(shù)研究結(jié)果相類似[1-4]。

對(duì)于惡性腫瘤而言，各種不同的測(cè)量方法中以MRI與病理學(xué)檢查之間的相關(guān)性最好，兩者之間的差距最小。MRI作為可手術(shù)乳腺癌術(shù)前評(píng)價(jià)腫物的TNM分期及不可手術(shù)乳腺癌輔助全身治療后療效評(píng)價(jià)的作用比較準(zhǔn)確。但MRI檢查費(fèi)用昂貴，檢查時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)有一定的限制性，如對(duì)于存在心臟疾病、體內(nèi)有金屬支架、心臟瓣膜及金屬吻合器、金屬植入物的患者等不能行MR檢查。在測(cè)量腫塊大小時(shí)也存在一些可能導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確因素，如：乳房的形態(tài)對(duì)腫物的影響，體積較大的乳房由于俯臥位下垂明顯，可導(dǎo)致其腫塊大小的測(cè)量與其他體位的測(cè)量方式比有一定的誤差。同時(shí)應(yīng)避免在檢查時(shí)乳腺受壓迫，應(yīng)處于自然形態(tài)下進(jìn)行檢查并行腫塊測(cè)量。同時(shí)腫物的測(cè)量應(yīng)在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的曲線峰值期相應(yīng)圖像上進(jìn)行，這樣才更準(zhǔn)確。對(duì)于增強(qiáng)形態(tài)為非腫塊型的腫瘤，如斑點(diǎn)狀強(qiáng)化、條索樣強(qiáng)化、不規(guī)則強(qiáng)化，腫塊的邊界不好確定，這時(shí)所測(cè)得的腫物的大小誤差較大。

超聲檢查是一種無(wú)損傷性檢查，而且費(fèi)用低廉，清晰顯示腫塊的大小、形態(tài)、邊界及內(nèi)部回聲，并清晰顯示內(nèi)部血流情況，可以作為乳腺腫瘤的常規(guī)檢查方法，甚至乳腺癌的普查。其對(duì)于較明確的腫塊大小界定準(zhǔn)確，誤差小。同時(shí)其在乳房腫瘤大小測(cè)量中也具有一定的限制性。通過(guò)本研究的結(jié)果來(lái)看，雖然在測(cè)量腫物的相等程度上超聲高于MRI（表2），但是在低估和高估的病例中測(cè)量值與術(shù)后真實(shí)值之間差距較大。尤其，腫物直徑多在2cm以上。腫瘤的直徑越大，超聲波的測(cè)量結(jié)果與實(shí)際病理學(xué)的差距越大，這可能是因?yàn)槟[瘤的直徑超過(guò)了探頭的視野因而無(wú)法測(cè)量。另外，超聲波難以穿透大腫瘤，腫瘤衰減明顯，因而腫瘤的邊緣不能清楚地顯示，影響了腫物測(cè)量。這也是在相關(guān)程度上超聲低于MRI的原因。

物理查體是最基本的腫瘤大小的測(cè)量方法，但是在實(shí)際工作中，這種方法的測(cè)量結(jié)果仍然與病理學(xué)的測(cè)量有較大差距。這是因?yàn)樵跈z查者的兩指之間還存在著腫瘤表面的皮膚及其周圍皮下組織。在伴隨著乳腺癌的同時(shí)也常存在結(jié)締組織增生和乳腺結(jié)構(gòu)的紊亂。原發(fā)腫瘤的大小、外形、質(zhì)地、部位等腫瘤本身的因素也是影響其準(zhǔn)確性的重要因素。因此高估了實(shí)際腫物大小。另外腫瘤對(duì)四周組織的浸潤(rùn)程度是物理查體中產(chǎn)生差別的一個(gè)重要因素，與這方面相關(guān)的因素主要包括腫瘤的病理類型和腫瘤的大小[5-9]。如浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的蟹足樣浸潤(rùn)最為明顯，四周組織的水腫也越重，腫瘤越大，越是如此；而對(duì)于髓樣癌而言，對(duì)四周組織的浸潤(rùn)作用很小。反應(yīng)在物理查體上，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌物理查體所得到的大小與病理學(xué)的差距最大，而以髓樣癌的差距最小。

乳房的鉬靶檢查是國(guó)際上通行的乳腺檢查方法。該檢查可以清楚的顯示腫瘤的邊緣以及腫瘤對(duì)四周組織的浸潤(rùn)情況。腫瘤的蟹足樣浸潤(rùn)在鉬靶上表現(xiàn)為毛刺樣邊緣，因而這一部分在鉬靶上是可以測(cè)量的。同樣應(yīng)該看到鉬靶檢查仍然有其不足之處，如鉬靶所測(cè)量的腫塊最大徑可能是從頭尾上得到的，這有可能人為的使腫物直徑縮小。另外鉬靶檢查反應(yīng)的僅僅是乳腺組織的密度，不能分辨腫瘤浸潤(rùn)或纖維組織增生，也可能與周圍的結(jié)構(gòu)紊亂腺體一起被高估為腫塊。而且對(duì)于致密型乳腺，可能會(huì)產(chǎn)生假陰性的結(jié)果，因此影響了測(cè)量的準(zhǔn)確性。

乳房腫瘤的病理學(xué)最大徑往往被認(rèn)為是腫瘤的實(shí)際大小。對(duì)于各種不同的測(cè)量方法與病理學(xué)檢查之間的符合程度，各家的結(jié)論并不一致。各種不同的方法均有其實(shí)際應(yīng)用中的受限因素。對(duì)于惡性腫瘤而言，各種不同的測(cè)量方法中以MRI與病理學(xué)檢查之間的相關(guān)性最好，兩者之間的差距最小。在乳腺癌的臨床分期中，采用MRI的測(cè)量的結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)將更加準(zhǔn)確。

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