鐘永鳳，李玉宏

（遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院超聲科，遼寧 錦州 121000）

準(zhǔn)確評(píng)價(jià)左室收縮功能對(duì)冠心病左室重構(gòu)患者治療方法的選擇、療效的評(píng)估及預(yù)后的判斷至關(guān)重要。實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖 （Real-time three-dimensional echocardiography，RT-3DE）是一項(xiàng)新技術(shù)，通過(guò)全新矩陣探頭來(lái)實(shí)現(xiàn)獲取和存儲(chǔ)體積參數(shù)進(jìn)行分析重組后，可實(shí)時(shí)顯示三維心臟立體圖像，不受心臟形狀影響，可以準(zhǔn)確測(cè)量心臟容積及左室功能的改變，本文旨在探討RT-3DE評(píng)價(jià)冠心病左室重構(gòu)患者左室收縮功能的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

收集60例冠心病患者，女26例，男34例，平均年齡（63.0±7.9）歲，均經(jīng)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查、X線(xiàn)、心電圖、心肌酶譜、超聲心動(dòng)圖及冠狀動(dòng)脈造影等檢查經(jīng)臨床確診的冠心病患者，并排除高血壓病、肥厚型心肌病、擴(kuò)張型心肌病及心房纖顫等。冠心?。毙孕募」Ｋ?、陳舊性心肌梗死、缺血性心肌病、心絞痛患者）診斷依次符合2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)及世界心臟聯(lián)盟共同組成的專(zhuān)家小組報(bào)告的“心肌梗死再定義”的診斷指南；1995年WHO/ISFC工作組報(bào)告的缺血性心肌病的診斷指南；2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)制定的心絞痛的診斷指南。

60例冠心病患者包括：未發(fā)生左室重構(gòu)組：30例，平均年齡（63.2±7.9）歲，入選標(biāo)準(zhǔn)：二維超聲測(cè)量左室前后徑：男＜55mm，女＜50mm，左心室形態(tài)未發(fā)生改變的患者；左室重構(gòu)組：30例，平均年齡（62.8±8.3）歲，入選標(biāo)準(zhǔn)：左心室整體擴(kuò)張、二維超聲測(cè)量左室前后徑：男＞55mm，女＞50mm，左心室形態(tài)發(fā)生改變包括心尖部圓隆擴(kuò)張及室壁瘤形成的患者。

1.2 方法

采用Philips公司IE-33超聲診斷儀。配有二維 S5-1探頭，頻率為1.0～5.0MHz；實(shí)時(shí)三維X3-1探頭，頻率為2.0～4.0MHz；本機(jī)配有QLAB 3DQ Advanced定量分析軟件程序，可進(jìn)行容積定量分析。門(mén)電路心血池顯像（Gated blood pool imaging，GBPI）采用InfiniaⅡSPECT/CT顯像儀。兩組患者均采用常規(guī)的二維超聲雙平面Simpson’s法及M型超聲檢查，測(cè)量左室舒張末期容積 （LVEDV）、左室收縮末容積（LVESV）及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），M型超聲測(cè)量左室舒張末內(nèi)徑（LVDd）、左室收縮末內(nèi)徑（LVDs），通過(guò)Teichholtz校正公式：V=7.0D3/（2.4+D），計(jì)算出LVEDV、LVESV、左室每博輸出量（LVSV）及LVEF。

1.3 RT-3DE檢查

患者左側(cè)臥位，同步記錄Ⅱ?qū)?lián)心電圖，啟用實(shí)時(shí)三維X3-1探頭，在二維條件下于心尖四腔切面采集理想左室圖像，囑受檢查者呼氣末屏氣，啟動(dòng)全容積顯像模式，經(jīng)心電圖觸發(fā)，收集4個(gè)相鄰的 15°×60°的窄角蛋糕塊立體圖像，形成60°×60°寬角金字塔樣全容積成像三維數(shù)據(jù)庫(kù)，存入硬盤(pán)。打開(kāi)QLAB分析軟件3DQAdv定量分析，分別在舒張末期和收縮末期調(diào)節(jié)矢狀切面和冠狀切面位于左室正中，橫切面位于二尖瓣瓣環(huán)水平，分別在舒張末期和收縮末期選定5個(gè)左室心內(nèi)膜取樣點(diǎn),即四腔心觀于二尖瓣瓣環(huán)水平的室間隔和側(cè)壁取樣點(diǎn)，二腔心觀于二尖瓣瓣環(huán)水平的前壁和下壁取樣點(diǎn)，以及四腔觀心尖取樣點(diǎn)后，自動(dòng)描繪出動(dòng)態(tài)三維心內(nèi)膜輪廓，自動(dòng)顯示出左室整體LVEDV、LVESV、LVEF。

1.4 GBPI檢查

采用顯像劑為99mTc-紅細(xì)胞（99mTc-RBC，體內(nèi)標(biāo)記法），靜脈注射亞錫焦磷酸鹽 （PYP）10~20mg，15~20min后再注射洗脫液740~925MBq（20~25mCi），20min后患者采用前后位（ANT）、30°~45°左前斜位（LAO）、70°LAO，低能平行孔準(zhǔn)直器，能峰140keV，寬20%，矩陣64×64，每個(gè)心動(dòng)周期采集16~32幀，每個(gè)體位投影采集300s計(jì)數(shù)以上。在30°~ 45°LAO獲得的系列心血池影響，用計(jì)算機(jī)感興趣區(qū)技術(shù)可生成心室的時(shí)間-放射性曲線(xiàn)，通過(guò)此曲線(xiàn)計(jì)算機(jī)處理得到反映心功能的LVEDV、LVESV及LVEF。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

RT-3DE、二維超聲心動(dòng)圖雙平面Simpson’s法及M型超聲測(cè)量未發(fā)生左室重構(gòu)組患者LVESV、LVEDV、LVEF與GBPI測(cè)值比較，差異無(wú)顯著性（P>0.05），見(jiàn)表1。

RT-3DE、二維超聲心動(dòng)圖雙平面Simpson’s法及M型超聲測(cè)量左室重構(gòu)組患者LVESV、LVEDV、LVEF與GBPI各參數(shù)比較：RT-3DE與GBPI各參數(shù)比較，差異無(wú)顯著性（P＞0.05）；二維心動(dòng)圖雙平面Simpson’s法及M型與GBPI參數(shù)比較，差異有顯著性（P＜0.05），見(jiàn)表2和圖1，2。

冠心病左室未重構(gòu)組RT-3DE、二維超聲心動(dòng)圖雙平面Simpson’s法及M型超聲測(cè)量LVEF值與GBPI結(jié)果均呈較高的正相關(guān)（分別為：r=0.85、0.77、0.75，P＜0.01），見(jiàn)圖3～5。

表1 冠心病未發(fā)生左室重構(gòu)組左室收縮功能參數(shù)比較（±s）

表1 冠心病未發(fā)生左室重構(gòu)組左室收縮功能參數(shù)比較（±s）

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冠心病左室重構(gòu)組RT-3DE、二維超聲心動(dòng)圖雙平面Simpson’s法及M型超聲測(cè)量LVEF值與GBPI的結(jié)果比較：RT-3DE呈較高的正相關(guān)（r=0.81，P＜0.01）；二維超聲心動(dòng)圖雙平面Simpson’s法、M型超聲呈中度相關(guān) （分別為：r=0.56、0.51，P＜0.05），見(jiàn)圖6～8。

表2 冠心病左室重構(gòu)組左室收縮功能參數(shù)比較（±s）

表2 冠心病左室重構(gòu)組左室收縮功能參數(shù)比較（±s）

注：1：Simpson’s法及M型測(cè)得的左室各參數(shù)與GBPI各參數(shù)比較，P＜0.05。

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3 討論

左室未重構(gòu)組實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：RT-3DE、二維超聲心動(dòng)圖雙平面Simpson’s法及M型超聲測(cè)量 LVEDV、LVESV及LVEF與GBPI結(jié)果無(wú)顯著性差異；且3種超聲心動(dòng)圖所測(cè)LVEF值與GBPI結(jié)果呈較高的正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)呈RT-3DE＞Simpson’s＞M型遞減趨勢(shì)。本組實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果與陸文良等[1]研究相接近，RT-3DE測(cè)得LVEF值與GBPI最接近，相關(guān)性也優(yōu)于M型和Simpson’s法。

導(dǎo)致M型和二維超聲心動(dòng)圖雙平面Simpson’s法測(cè)量結(jié)果略有偏差的主要原因可能是由于M型超聲測(cè)量左心室容積大多采用立方法：假定正常心臟左心室類(lèi)似橢圓體，兩條短軸徑相等，長(zhǎng)軸徑為短軸徑的一倍，經(jīng)超聲心動(dòng)圖測(cè)定左心室短軸徑，計(jì)算出左室容量。此種方法把心臟假想成一個(gè)橢球體，立方法估測(cè)時(shí)左心室內(nèi)徑變化lcm，立方后錯(cuò)誤擴(kuò)大很多倍。并且心臟不一定是標(biāo)準(zhǔn)橢球體，總會(huì)有一些變異。準(zhǔn)確性及重復(fù)性均較差。較差的原因還有：圖象質(zhì)量欠佳、取樣線(xiàn)位置變化等[2-3]。二維超聲心動(dòng)圖的雙平面Simpson’s法測(cè)量左心室容積，不受固定幾何體模型限制，但測(cè)定和計(jì)算方法復(fù)雜，在有節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?；蚴冶诹龅幕颊?，應(yīng)用受到限制[4]。RT-3DE測(cè)量左室容積按照左心室實(shí)際形狀，在左室表面的心內(nèi)膜采集多點(diǎn)計(jì)算，準(zhǔn)確、重復(fù)性好。由于左心室形態(tài)與左心室功能密切相關(guān)，心功能差的患者左心室擴(kuò)大，左心室趨于球形。二維超聲心動(dòng)圖用球形指數(shù)來(lái)描述左心室，即心尖四腔觀舒張末期左心室橫斷面積與左心室長(zhǎng)軸面積的比值，趨近1時(shí)，球形程度大。應(yīng)用RT-3DE計(jì)算出的球形指數(shù)更符合實(shí)際情況，已經(jīng)證實(shí)，RT-3DE計(jì)算出的球形指數(shù)是早期的、更精確的預(yù)示急性心肌梗死后左心室重構(gòu)的指標(biāo)，優(yōu)于心電圖及超聲心動(dòng)圖的其他指標(biāo)[5]。本實(shí)驗(yàn)一維M型、二維超聲心動(dòng)圖雙平面Simpson’s及RT-3DE測(cè)量左室收縮功能各參數(shù)與GBPI各參數(shù)比較無(wú)顯著差異，可能與本組患者左室不發(fā)生增大、不合并室壁瘤、等變形有關(guān)，尚符合M型及二維超聲Simpson’s法所假定正常心臟形態(tài)的計(jì)算公式，因此可得出與核素比較的各參數(shù)無(wú)顯著性差異。

左室重構(gòu)組實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：RT-3DE測(cè)得的左室各參數(shù)與GBPI值比較仍無(wú)差異，且LVEF與GBPI的相關(guān)性分析呈較高的相關(guān)性；二維超聲心動(dòng)圖的雙平面Simpson’s法及M型超聲測(cè)量左室各參數(shù)與GBPI值有顯著性差異，且LVEF與GBPI的相關(guān)性分析呈中度正相關(guān)。

導(dǎo)致二維超聲心動(dòng)圖的雙平面Simpson’s法及M型有顯著性差異的原因與本組患者左室形態(tài)發(fā)生改變有關(guān)，此兩種方法均依賴(lài)于幾何假設(shè)，存在不準(zhǔn)確性，尤其在心臟的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變時(shí)（如室壁瘤）誤差更大[6]。RT-3DE實(shí)時(shí)的顯示心臟三維解剖結(jié)構(gòu)和空間毗鄰關(guān)系，對(duì)左心室容量與射血分?jǐn)?shù)的測(cè)量無(wú)需依賴(lài)幾何形狀的假設(shè)，在評(píng)價(jià)心功能方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[7]。姚桂華等[8]通過(guò)制造犬急性心肌梗死模型，使左室發(fā)生重構(gòu)，并且部分犬形成了室壁瘤，導(dǎo)致左室?guī)缀涡螒B(tài)更加不規(guī)則。分析結(jié)果顯示依賴(lài)于左心室?guī)缀涡螤罴僭O(shè)的二維超聲心動(dòng)圖的雙平面Simpson’s法測(cè)量左心室容量具有一定的誤差，而RT-3DE操作簡(jiǎn)便、成像迅速，克服了二維超聲顯示切面的局限性，即能準(zhǔn)確測(cè)量左心室容量及其功能。

Qta等[9]應(yīng)用RT-3DE測(cè)量不同形狀及體積的球囊容積，發(fā)現(xiàn)RT-3DE測(cè)量值與實(shí)測(cè)值高度相關(guān)。Prakash等[10]利用體外水囊比較正常形態(tài)、模擬室壁瘤狀態(tài)下RT-3DE測(cè)值與實(shí)際注水容積的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在水囊明顯變形的情況下，RT-3DE測(cè)量的容積與實(shí)際測(cè)值高度相關(guān)，證實(shí)RT-3DE能夠準(zhǔn)確測(cè)量不規(guī)則體的容積。

研究結(jié)果表明，左室形狀偏離了假設(shè)模型，或檢查過(guò)程中需要的切面未能獲得，二維超聲心動(dòng)圖的雙平面Simpson’s法及M型超聲測(cè)量值與實(shí)際心腔容積之間會(huì)存在較大誤差。在臨床實(shí)踐中，重構(gòu)的左室腔往往增大、變形，或局部室壁運(yùn)動(dòng)異常，甚至在一個(gè)心動(dòng)周期可能有多種異常改變，此時(shí)所取的切面未必是標(biāo)準(zhǔn)切面，若用固定公式來(lái)計(jì)算變形的左室，心功能參數(shù)的測(cè)量值會(huì)偏離實(shí)際值。而三維超聲心動(dòng)圖能獲取左室腔的真實(shí)三維形態(tài)，在定量評(píng)價(jià)左室功能方面具有很大的應(yīng)用價(jià)值。大量研究也證實(shí)，RT-3DE測(cè)量左心室收縮功能參數(shù)的準(zhǔn)確性高，可重復(fù)性強(qiáng)[11-14]。

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