常立華

(天津大港油田總醫(yī)院,天津 300280)

肺大皰所致急性張力性氣胸是胸外科常見急重癥 ,手術(shù)切除可有效緩解呼吸困難、低氧血癥。電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)是近年來發(fā)展起來的一項胸部微創(chuàng)手術(shù),具有損傷小、失血少、術(shù)后恢復(fù)快的特點,但手術(shù)對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響較大,對麻醉的要求較高。2008年 1月 ～2009年 8月,我們對 36例肺大皰患者于 VATS過程中行雙腔支氣管導(dǎo)管單肺通氣,效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 36例肺大皰患者,男 32例,女 4例;年齡 21～68歲,平均 39歲;ASA評級Ⅰ級30例 ,Ⅱ級 6例。均常規(guī)監(jiān)測心電圖 (ECG)、BP、脈搏氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、氣道壓力。

1.2 圍術(shù)期麻醉管理 術(shù)前存在嚴重氣胸者于麻醉前行胸腔閉式引流術(shù)。術(shù)前 30 min均肌注長托寧 1.0mg,麻醉誘導(dǎo)為咪唑安定 0.05 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4μg/k g、丙泊酚 1.0～1.5mg/kg、阿曲庫銨 0.1mg/kg。在足夠麻醉深度和良好肌松條件下行雙腔支氣管導(dǎo)管插管:采用 Robertshaw雙腔氣管插管,右側(cè)肺大皰選用左型雙腔管、左側(cè)肺大皰選用右型雙腔管,型號根據(jù)患者性別和 CT所示支氣管徑選擇(通常男性選用 F37～F39號,女性選用 F35～F37號);插管前仔細檢查支氣管導(dǎo)管(包括雙側(cè)套囊和相應(yīng)的銜接管),導(dǎo)管進入聲門后將管芯退出,徐徐推進,將導(dǎo)管送至平均深度 29 cm或遇有明顯阻力時停止 ,連接麻醉機后給氧 ,左、右胸部聽診,確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)后 ,行主氣管套囊和支氣管套囊充氣,鉗夾患側(cè)管腔,健側(cè)管腔通氣,即單肺通氣。聽診患肺無呼吸音、健側(cè)肺呼吸音清晰,且 SpO2、PETCO2和氣道壓無異常證實通氣良好?；颊卟捎媒?cè) 90°側(cè)臥位妥當(dāng)固定后再次檢查雙腔管深度及位置。術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚 2～4 g/(kg?h)或吸入 1.0%～2.0%的異氟醚,間斷追加舒芬太尼及阿曲庫銨維持麻醉。手術(shù)開始前行雙肺正壓通氣,待胸腔穿刺針進胸前改行健側(cè)單肺通氣,潮氣量設(shè)為 8～12 ml/kg,呼吸頻率 12～16次/min,I∶E=1∶2,氣道壓力控制在 35 mmHg以下,使 PETCO2維持在 35～45 mmHg。手術(shù)側(cè)支氣管導(dǎo)管開口與大氣相通,使患側(cè)肺自行萎陷。單肺通氣超過 1 h者改行雙肺通氣 5min再恢復(fù)單肺通氣。術(shù)后改行雙肺通氣并緩慢膨脹患側(cè)肺,患者自主呼吸恢復(fù)正常、完全清醒后拔除雙腔支氣管導(dǎo)管。觀察患者圍術(shù)期呼吸、循環(huán)變化及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

32例均誘導(dǎo)平穩(wěn),其中導(dǎo)管一次插入到位 28例;采用 Robertshaw雙腔支氣管導(dǎo)管左側(cè)導(dǎo)管 23例、右側(cè)導(dǎo)管 13例,手術(shù)野均顯露良好。SpO2雙肺通氣時均維持在 99%～100%,單肺通氣后 31例維持在 97%以上,5例降至 83%～95%,經(jīng)過調(diào)整雙腔管位置、增加潮氣量或呼吸頻率,給予非通氣側(cè)肺5～10 cmH2O壓力持續(xù)正壓通氣(CPAP)、通氣側(cè)肺加用 4 mmHg壓力呼氣末正壓(PEEP)后迅速恢復(fù)至 98%。本組術(shù)中單肺通氣時間 25～110 min(平均 70min),循環(huán)功能均保持穩(wěn)定,未發(fā)現(xiàn)明顯心律失常和 ST段變化,手術(shù)時間 45～130 min。術(shù)后恢復(fù)良好,無麻醉死亡 、肺不張和肺水腫等并發(fā)癥。

3 討論

VATS屬微創(chuàng)性手術(shù),效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開胸手術(shù),但手術(shù)本身及單肺通氣對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的干擾仍然較大,故圍術(shù)期麻醉管理非常重要。

3.1 麻醉誘導(dǎo) 肺大皰患者術(shù)前常存在嚴重氣胸,麻醉前應(yīng)行胸腔閉式引流分次排氣,避免麻醉誘導(dǎo)至開胸前因輔助或控制呼吸過度加壓使呼吸機壓力過大,肺大皰膨脹、破裂出現(xiàn)張力性氣胸導(dǎo)致嚴重呼吸 、循環(huán)障礙,甚至心跳驟停。麻醉誘導(dǎo)時要避免嗆咳 、屏氣 、肌強直等可致肺內(nèi)壓增高的因素,力求麻醉誘導(dǎo)和維持平穩(wěn),在保證無低氧情況下維持低氣道壓。本組麻醉誘導(dǎo)時面罩輔助呼吸壓力為12～18 cmH2O、潮氣量為 4～ 6 ml/kg。

3.2 雙腔支氣管插管 麻醉的關(guān)鍵步驟是雙腔支氣管插管到位。術(shù)中單肺通氣使患側(cè)肺保持萎陷,提供良好的手術(shù)野是保證 VATS順利的關(guān)鍵。術(shù)前對患者進行充分評估、選擇合適雙腔管及平穩(wěn)麻醉誘導(dǎo)是順利完成雙腔支氣管插管的前提?；颊呓?cè)90°側(cè)臥位擺放妥當(dāng)固定后,部分患者原來定位良好的導(dǎo)管有發(fā)生錯位的可能,應(yīng)再次進行雙腔管定位,以維持良好的雙肺隔離。有報道 24%的患者改變體位后因頸部屈曲或后仰而發(fā)生導(dǎo)管移位 ,移動度高達 3 cm[1～4]。本組有 8例發(fā)生移位,經(jīng)重新調(diào)整后獲得滿意效果 。部分患者單肺通氣后 SpO2顯著下降,PETCO2和氣道壓顯著升高,可能原因為氣管導(dǎo)管位置移位或分泌物阻塞支氣管或氣管導(dǎo)管,可適當(dāng)調(diào)整雙腔管位置和深度或行多次負壓吸引。本組采用控制導(dǎo)管插入深度、感受插管阻力及聽診法作為定位手段,就位準確率達 80%左右,其余病例需在手術(shù)中重新調(diào)整導(dǎo)管前端位置。應(yīng)用纖維支氣管鏡進行定位有可能進一步提高導(dǎo)管就位率。

3.3 單肺通氣的呼吸管理 VATS的麻醉處理重點是單肺通氣的呼吸管理問題。單肺通氣期間較容易發(fā)生低氧血癥 ,最主要原因是雙肺通氣血流比例失衡,影響因素包括體位、全身麻醉及低氧性肺血管收縮(HPV)等 ,尤以 HPV最為重要[5]。管理要點如下:①盡可能將單肺通氣時間縮短到最低限度,單肺通氣超過 1 h者間歇行雙肺通氣 5 min。②吸入 100%氧氣 ,通氣側(cè)肺 Vt設(shè)置在 10m l/kg(8～12ml/kg)左右,以免導(dǎo)致肺內(nèi)分流增加及低氧血癥[6]。③調(diào)節(jié)呼吸頻率使 PETCO2維持在 35～45 mmHg,單肺通氣時由于潮氣量減少,可適當(dāng)增快呼吸頻率以維持正常的分鐘通氣量 。單肺通氣要以維持正常 SpO2為原則,同時參照氣道壓力。當(dāng)SpO2＜90%時必須積極處理:先行雙肺通氣提升SpO2至 100%,判斷和調(diào)整雙腔管位置并吸痰;調(diào)整呼吸參數(shù),增大潮氣量、呼吸頻率和吸呼比;停用吸入麻醉藥改用全靜脈麻醉,停用所有抑制 HPV反應(yīng)的藥物;術(shù)側(cè)肺持續(xù)吹入2 L/min的純氧或加用 5～10 cmH2O的 CPAP;通氣側(cè)肺予 PEEP,一般 ＜4 mmHg即可,術(shù)側(cè)肺 CPAP和健側(cè)肺 PEEP可同時進行;經(jīng)上述處理低氧血癥仍未改善者及時改為雙肺通氣,并暫停手術(shù)片刻[7]。④預(yù)防復(fù)張性肺水腫和肺不張[8]:術(shù)中間斷施行幾次患側(cè)肺通氣;雙腔支氣管導(dǎo)管插管后以低潮氣量使患側(cè)肺緩慢或分次膨脹[9]。

總之,雙腔支氣管導(dǎo)管單肺通氣用于肺大皰患者 VATS有利于手術(shù)順利進行及減少術(shù)后并發(fā)癥,操作要點為術(shù)前充分準備、術(shù)中保持良好雙肺隔離、加強氣道管理和圍術(shù)期監(jiān)測。

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