喬亞梅

(首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院附屬密云醫(yī)院,北京 101500)

會陰、陰道三度裂傷是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥。2003～2008年在我院陰道分娩的產(chǎn)婦中,分娩時發(fā)生會陰、陰道三度裂傷者 16例,我們對其相關(guān)臨床資料進(jìn)行回顧性分析,并對發(fā)生產(chǎn)后會陰、陰道三度裂傷原因、處理及預(yù)防進(jìn)行重點討論,旨在減少分娩時會陰、陰道三度裂傷的發(fā)生。

臨床資料：本組患者中,年齡 21～42歲,初產(chǎn)婦 11例,經(jīng)產(chǎn)婦 5例,新生兒出生體質(zhì)量 3200～3950 g者 12例,≥4000 g者 4例。所有病例均在產(chǎn)后及時發(fā)現(xiàn)、及時診斷并及時縫合,均預(yù)后良好。

討論：會陰、陰道裂傷原因：①陰道助產(chǎn)術(shù)：本組產(chǎn)鉗助產(chǎn) 9例,會陰、陰道三度裂傷 2例占所有會陰、陰道三度裂傷的 12.5%。主要因為會陰側(cè)切過小,術(shù)者或與保護(hù)會陰的助手配合不協(xié)調(diào),用力過猛或不按分娩機(jī)轉(zhuǎn)助產(chǎn)等引起會陰嚴(yán)重裂傷。②產(chǎn)程處理過急：胎頭下降過快,胎兒娩出過快,會陰及陰道擴(kuò)張不全,接生技術(shù)不當(dāng)或不熟練,保護(hù)會陰方法不正確,未按分娩機(jī)轉(zhuǎn)協(xié)助胎頭充分俯屈,保護(hù)會陰力度過小,或胎頭娩出后,娩胎肩時未繼續(xù)保護(hù)會陰而造成裂傷 2例,占所有裂傷的 12.5%。③接產(chǎn)時處理不當(dāng)：如接產(chǎn)人員不能準(zhǔn)確掌握產(chǎn)程進(jìn)展,在胎頭撥露時未及時保護(hù)會陰和幫助胎頭充分俯屈、保護(hù)會陰過分用力和連續(xù)壓迫會陰,使會陰部血流不暢、水腫、胎兒肩部娩出時,忽略了繼續(xù)保護(hù)會陰的重要性。本組因接產(chǎn)時處理不當(dāng)致會陰、陰道三度裂傷 3例,占 18.75%。④產(chǎn)婦本身的因素：年齡過大或過小,年齡過大,特別是 35歲以上的初產(chǎn)婦會陰彈性差,骨盆可動性小,分娩時會陰體不能充分?jǐn)U張而容易造成裂傷。年齡過小,外陰發(fā)育不成熟,皺襞少,也容易造成裂傷,本組年齡 21歲的產(chǎn)婦 1例,年齡 35歲以上的初產(chǎn)婦 1例,均發(fā)生會陰、陰道三度裂傷。⑤會陰發(fā)育不良：產(chǎn)婦會陰發(fā)育差,彈性差,產(chǎn)傷,會陰組織肥厚堅硬,分娩時因不能充分伸展而造成裂傷。本組經(jīng)產(chǎn)婦 5例會陰、陰道三度裂傷,其中 3例為既往有會陰裂傷史,占所有裂傷的 18.75%。⑥合并生殖道炎癥：外陰炎、陰道炎等,胎頭下降壓迫會陰及陰道,局部組織充血、脆弱,加重了軟產(chǎn)道的裂傷。近年來妊娠陰道炎及外陰炎患者逐漸增多,本組 16例會陰裂傷中合并外陰陰道炎 2例,占所有裂傷的 12.5%。⑦胎兒因素：巨大兒、過期兒、徑線過大的胎兒,因顱骨較硬,胎頭顱骨重疊,變形困難,需以較大的周徑通過產(chǎn)道,因軟產(chǎn)道組織生理性伸展有限,導(dǎo)致分娩時會陰過度膨脹而引起會陰裂傷。另外,巨大兒的胎頭娩出后,顯著增大的雙肩容易造成肩難產(chǎn),也增加了裂傷的機(jī)會。本組 16例中分娩巨大兒 4例,占裂傷的 25%,其中肩難產(chǎn) 2例。⑧胎位異常：胎位異常導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力,使產(chǎn)程延長,常需手術(shù)助產(chǎn),容易發(fā)生軟產(chǎn)道損傷。本組枕后位胎頭俯屈不良分娩 1例,因胎頭以較大的枕額周徑旋轉(zhuǎn),胎兒娩出更加困難,導(dǎo)致會陰嚴(yán)重裂傷,占所有裂傷的6.25%。⑨急產(chǎn)或胎兒娩出過快：急產(chǎn)或催產(chǎn)素引產(chǎn)使用不當(dāng),使宮縮過頻、過強(qiáng)、產(chǎn)程過短、產(chǎn)婦用力過猛,都使會陰來不及充分伸展,導(dǎo)致胎先露未能按正常分娩機(jī)轉(zhuǎn)娩出,接生者未能及時保護(hù)會陰造成裂傷。

處理及預(yù)防：明確診斷后行裂傷縫合,會陰裂傷修補術(shù)一般分為以下步驟。修補術(shù)時應(yīng)有充分的照明,良好的顯露,解剖關(guān)系必須辨認(rèn)清楚,出血點要結(jié)扎,然后將各層裂傷的組織按原有的解剖關(guān)系逐層修復(fù)。具體處理方法如下：用甲硝唑鹽水及生理鹽水依次徹底沖洗會陰傷口后,然后找到肛門括約肌的兩斷端,將肛門括約肌的兩個斷端用“0”腸線8字縫合,上下各用同號腸線加固一針,再將兩側(cè)肛提肌相對縫合覆蓋其上,會陰淺深橫肌、球海綿體肌、陰道黏膜、會陰皮膚逐層縫合。術(shù)后應(yīng)用大量抗生素預(yù)防感染 3～5 d,3 d內(nèi)給無渣或少渣半流質(zhì)食物,鴉片酊 1.5ml/d或復(fù)方樟腦酊12m l/d,以控制大便。3 d后服液體石蠟 20 ml潤滑大便。保持會陰清潔和嚴(yán)禁灌腸或留置肛管,傷口 5 d拆線。會陰裂傷的預(yù)防對策：①產(chǎn)前措施：計劃懷孕前積極治療陰道炎,加強(qiáng)圍產(chǎn)期的保健工作,建立高危妊娠的管理,正確估計胎兒大小,創(chuàng)建安全分娩的條件。②產(chǎn)時措施：產(chǎn)時合理使用縮宮素,正確處理第二產(chǎn)程,指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣,胎頭著冠即將娩出前在宮縮間歇期囑產(chǎn)婦向下用力,協(xié)助胎頭以最小徑線娩出,杜絕胎兒娩出時不恰當(dāng)?shù)娜藶楦共考訅杭白屘哼^快通過產(chǎn)道,避免第二產(chǎn)程過快及醫(yī)源性急產(chǎn)。③接生者方面的對策：重視經(jīng)產(chǎn)婦的分娩是預(yù)防的重點之一,接生人員對經(jīng)產(chǎn)婦前次分娩情況、是否有急產(chǎn)史、骨產(chǎn)道測量、軟產(chǎn)道彈性如何、是否有病變、頭盆情況及手術(shù)瘢痕等均應(yīng)做出綜合分析,避免會陰、陰道三度裂傷。助產(chǎn)者事先向孕婦講解分娩過程中配合的重要性,最大限度地使產(chǎn)婦配合,正確指導(dǎo)產(chǎn)婦應(yīng)用腹壓。接生時助產(chǎn)者動作輕柔,認(rèn)真保護(hù)會陰,正確掌握側(cè)切開指征和時機(jī),側(cè)切切口要適度,操作時必須按分娩機(jī)轉(zhuǎn)助產(chǎn),避免胎兒娩出過快,造成產(chǎn)道嚴(yán)重裂傷。