郝 靜 邱靈動(dòng) 唐冰川

(1山東良莊礦業(yè)醫(yī)院 山東 新泰 271219，2泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東 泰安 271000)

近年來由于麻醉技術(shù)及手術(shù)技巧的提高和監(jiān)測(cè)設(shè)備的完善，接受心胸外科手術(shù)病人的年齡逐漸增大。但是，隨著年齡的增長，人體各種組織器官逐漸出現(xiàn)衰老和退化，給麻醉和手術(shù)帶來一定的風(fēng)險(xiǎn)。如何使老年患者安全地度過圍手術(shù)期成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。我院2007年6月～2010年6月，為240例60歲以上患者實(shí)施手術(shù)，此就圍手術(shù)期的資料進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本組收集2007年6月～2009年6月住院手術(shù)患者中60歲以上240例，其中最大82歲，平均(66. 50±6. 50)歲。其中食管癌78例，肺癌65例，胃底賁門癌52例，胸部外傷11例，心臟手術(shù)(瓣膜置換、冠脈搭橋)21例，其它13例。主要合并癥為心血管疾病102例(包括高血壓、冠心病、心律失常)占42.5%，糖尿病64例，占26.67%，腦血栓6例，占2.5%，慢性氣管炎6例，占2.5%。

1.2治療方法

1.2.1麻醉選擇 麻醉方式的選擇根據(jù)手術(shù)范圍、手術(shù)方式、合并癥、患者體質(zhì)等綜合考慮，105例患者選擇氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，135例患者選擇氣管插管聯(lián)合硬膜外麻醉。

1.2.2手術(shù)方式 食管癌、肺癌、胃底賁門癌均采用標(biāo)準(zhǔn)的根治手術(shù)，常規(guī)人工心臟瓣膜置換術(shù)，心臟不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。胸部外傷患者依據(jù)傷情合理選擇手術(shù)方式。

2 結(jié) 果

240例受術(shù)者均順利完成預(yù)期手術(shù)。2例死亡，均因?yàn)檠舆t脫機(jī)，呼吸道感染，最終導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭。其余238例痊愈出院。術(shù)后25例出現(xiàn)并發(fā)癥，占10.5%，其中15例為呼吸道感染，4例泌尿系感染，5例切口延遲愈合，1例二次開胸止血。

3 護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1營養(yǎng)支持 本組病人手術(shù)前多數(shù)存在營養(yǎng)不良，該類患者全部予以營養(yǎng)支持，能經(jīng)口進(jìn)食者給與要素膳，不能進(jìn)食者給與靜脈營養(yǎng)(TPN)，必要時(shí)輸注白蛋白、血漿，營養(yǎng)狀況改善后可以減少手術(shù)后感染及其它并發(fā)癥的發(fā)生[1]。

3.1.2高血壓的護(hù)理 手術(shù)前常規(guī)服用降壓藥，將血壓控制在適合手術(shù)的范圍，必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科協(xié)助。高血壓患者由于血管壁增厚、管腔變窄血管彈性明顯下降，各種不良刺激極易誘發(fā)血壓劇烈波動(dòng)，從而對(duì)心、腦、腎功能已經(jīng)退變的老年患者早成嚴(yán)重后果。另外，高血壓可以增加手術(shù)野出血量，以及手術(shù)中腦血管意外的發(fā)生率，并且高血壓的程度與圍手術(shù)期產(chǎn)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性相關(guān)。本文結(jié)果表明，老年患者合并高血壓最為常見，術(shù)前禁食不禁藥，控制血壓在(150～160) /(85～95) mmHg水平，可明顯降低術(shù)中及術(shù)后腦血管意外發(fā)生。本組合并癥以心血管疾病、糖尿病最為常見，其分布特點(diǎn)與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2]。

3.1.3糖尿病的護(hù)理 對(duì)糖尿病患者，控制飲食，術(shù)前應(yīng)根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)處理，并與內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助，合理使用胰島素，使術(shù)前血糖控制在8.0 mmol/L以下，術(shù)中、術(shù)后也要應(yīng)用胰島素治療，控制血糖[3]。術(shù)后感染是糖尿病手術(shù)患者常見危險(xiǎn)因素，因糖尿病患者抵抗力差，而且麻醉、手術(shù)的刺激對(duì)糖代謝均有影響，從而增加了手術(shù)危險(xiǎn)性及術(shù)后切口愈合。手術(shù)后幾乎所有的病人均出現(xiàn)高血糖是有力的佐證。

3.2手術(shù)護(hù)理

3.2.1麻醉護(hù)理 老年患者合并高血壓、糖尿病等及各臟器功能減退，導(dǎo)致患者對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力下降，麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大[4]。氣管插管聯(lián)合硬膜外麻醉，鎮(zhèn)痛效果確切，麻醉藥用量少，對(duì)患者生理功能干擾小，術(shù)中無明顯應(yīng)激反應(yīng)，安全范圍大、便于調(diào)節(jié)等優(yōu)點(diǎn)，特別對(duì)原有冠心病、高血壓患者的心血管有一定保護(hù)作用[5]。本組靜脈用麻醉藥配合以丙泊酚、利月息鎮(zhèn)靜，起到了滿意的麻醉效果。

3.2.2術(shù)中護(hù)理 術(shù)前詳細(xì)了解病情及主要臟器的功能狀態(tài)，預(yù)測(cè)患者對(duì)手術(shù)的耐受性，選擇合適的時(shí)機(jī)、規(guī)范的、創(chuàng)傷小的手術(shù)方式，同時(shí)重視手術(shù)中生命體征的監(jiān)護(hù)，隨時(shí)抽血查血?dú)狻⑸?、血糖值，依?jù)血壓、尿量、中心靜脈壓、紅細(xì)胞壓積，隨時(shí)調(diào)節(jié)輸液、血的速度和入量，密切配合麻醉師及手術(shù)者。本組結(jié)果顯示高齡不是手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥，老年患者是可以安全度過圍手術(shù)期的。

3.3術(shù)后護(hù)理 繼續(xù)術(shù)前的護(hù)理措施：營養(yǎng)支持、控制血壓、控制血糖。

3.3.1術(shù)后即時(shí)處置 普胸病人，凡手術(shù)時(shí)間超過4 h或氣管插管靜吸復(fù)合麻醉患者術(shù)后轉(zhuǎn)ICU病房觀察復(fù)蘇，4～12h病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回普通病房。心臟外科病人手術(shù)后均轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)，4～72h拔除氣管插管，24～48h拔除縱膈、心包引流管，生命體征穩(wěn)定后去除有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，轉(zhuǎn)回普通病房，繼續(xù)使用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓(一般情況下無創(chuàng)血壓比有創(chuàng)血壓高10～20mmHg)、心率、血氧飽和度等。

3.3.2氣管插管的護(hù)理 手術(shù)后部分病人會(huì)出現(xiàn)躁動(dòng)，氣管插管要妥善固定，嚴(yán)格交接。定時(shí)檢查導(dǎo)管在門齒牙處的刻度，如固定的膠布松動(dòng)或浸濕，應(yīng)及時(shí)更換。導(dǎo)管氣囊的充盈度相當(dāng)于充盈的靜脈血管的彈性程度，壓力小于25mmHg，注入的氣體量以既能封密氣道又不明顯壓迫氣道粘膜影響血液循環(huán)為準(zhǔn)，提倡使用低壓高容量氣囊，壓力過高、充氣過多、時(shí)間太長，會(huì)引起氣管黏膜壞死缺血，形成潰瘍，造成出血，甚至局部組織壞死脫落。

3.3.3保持呼吸道通暢 是預(yù)防呼吸道感染的關(guān)鍵，為了有效吸痰必須做好濕化氣道和胸部的物理治療，我們采用翻身、叩背、濕化、膨肺、吸痰等護(hù)理措施。翻身目的是預(yù)防或消除肺內(nèi)分泌物的堆積，促使受壓部位的肺的擴(kuò)張。叩背是通過胸壁的震動(dòng)，使小氣道的分泌物松動(dòng)進(jìn)入較大的氣道，是防治墜積性肺炎不可或缺的治療護(hù)理措施。肋骨骨折患者禁止進(jìn)行胸部物理療法。氣管插管后，氣體經(jīng)過鼻腔正常濕化和溫化的作用喪失而直接進(jìn)入呼吸道，故必須加溫濕化。

人口老齡化早已成為全世界突出問題，在20世紀(jì)90年代中期美國≥80歲人口已達(dá)690萬人，占總?cè)丝诘?%。在我國≥65歲人口超過9 400萬，占總?cè)丝诘?%以上[6]。近年，高齡患者的手術(shù)治療病例明顯增多，因此，老年患者手術(shù)的安全性就顯得尤為重要。據(jù)此，健康查體、臨床篩查尤顯重要，可以早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，使患者在較為年輕、身體狀況較好的狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)?？赏〉昧己玫纳鐣?huì)效益。

[1] 宋貴.欣腹部腫瘤合并高血壓65例圍手術(shù)期[J].護(hù)理齊魯護(hù)理雜志,2009,15(14):16-17.

[2] 張曉霞,費(fèi)軍偉,徐紅梅,等.老年女性婦科住院病人368例臨床分析[J].中國婦幼保健, 2006, 21(17): 2349-2351.

[3] 廖燕飛. 56例老年糖尿病患者婦科手術(shù)的圍手術(shù)期處理[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2007, 5(3): 291-292.

[4] 尚若靜,徐建國.椎管內(nèi)麻醉的脊神經(jīng)并發(fā)癥及治療[J].臨床麻醉學(xué)雜志, 2007, 23(5): 439-440.

[5] 杜長黃,賈桂芳.腰-硬聯(lián)合麻醉用于老年患者下腹部及下肢手術(shù)的觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué), 2009, 7(3): 260-261.

[6] 鄭世營.重視老年心臟大手術(shù)的圍手術(shù)期處理[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué), 2007, 21(2): 729.