姚 琦,陳迎春,張亙璦,方秀統(tǒng),侯 宇,丁立祥

(北京大學第九臨床醫(yī)學院北京世紀壇醫(yī)院,北京 100038)

隨著社會人口的老齡化,老年人骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折發(fā)病率逐漸升高,特別是 80歲以上的高齡老人,常伴有各種內(nèi)科疾病,保守治療和內(nèi)固定治療都有較高的骨不愈合及股骨頭缺血性壞死發(fā)生率。人工股骨頭置換術(shù)是治療老年人股骨頸骨折的一種有效方法,可以有效提高生活質(zhì)量[1]。本研究我們采用骨水泥型雙極人工股骨頭置換術(shù)治療 80歲以上高齡老人股骨頸骨折,療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2007年 7月 ～2009年7月接受人工股骨頭置換治療的老年骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折患者 32例,男 12例、女 20例,年齡 80～96歲、平均 86歲。受傷原因:墜落傷 3例,生活傷 22例,交通傷 7例。按 Garden分類標準:Ⅲ型骨折 14例,Ⅳ型骨折 18例。32例中有 9例合并 1種內(nèi)科疾病,23例合并兩種以上內(nèi)科疾病,如冠心病、腦出血、腦血栓、糖尿病、高血壓、尿毒癥等。根據(jù)術(shù)前骨盆正位 X線片 Singh分級,骨質(zhì)疏松程度為 5～4度(輕度)4例 、3度(中度)21例、2～1度 (重度)7例。傷后至手術(shù)時間 8 h～7 d、平均 30 h。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)檢查心、肺、肝、腎等功能,對患者的其他器官系統(tǒng)疾病進行治療,評估手術(shù)可能對并發(fā)癥的影響。對有糖尿病的患者術(shù)前用胰島素治療,使其空腹血糖 ＜8.0 mmol/L、餐后血糖 ＜12 mmol/L,術(shù)后繼續(xù)用胰島素控制血糖直至拆線,然后改用口服降糖藥；高血壓患者用降壓藥使血壓達到正常范圍。全部患者的手術(shù)麻醉均采用連續(xù)硬膜外方式?；颊呷?cè)臥位,患髖在上,作髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口,切開關(guān)節(jié)囊,取出股骨頭,保留股骨矩長度約 1～1.5 cm,銼髓腔,沖洗髓腔,置入髓腔栓,調(diào)拌骨水泥,用骨水泥槍將骨水泥注入髓腔,將選好的假體柄插入髓腔,清除多余的骨水泥,安置雙極股骨頭假體,將關(guān)節(jié)復位,被動活動髖關(guān)節(jié),屈、伸、收、展、內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)活動,檢查其穩(wěn)定性。牽引下肢檢查髖關(guān)節(jié)松緊度。生理鹽水沖洗、止血,放負壓引流管,逐層縫合切口[2]。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后保持患肢于外展中立位,膝下墊軟枕。常規(guī)應(yīng)用低分子肝素抗凝。術(shù)后24～48 h拔除引流管,術(shù)后抗生素應(yīng)用 7～10 d,12～14 d拆線。術(shù)后 1 d即行患肢肌肉功能鍛煉,拔除引流后可行關(guān)節(jié)被動功能鍛煉,術(shù)后 1～3周可扶拐下床站立、行走,3個月內(nèi)不盤腿、不側(cè)臥,術(shù)后 3～6個月內(nèi)禁止坐矮凳和下蹲。

1.4 評價標準 采用 Harris功能評分評估療效,將其 10項內(nèi)容分為疼痛、行走、關(guān)節(jié)活動度、功能 4方面進行評定。疼痛評分包括 Harris評分中的疼痛項目,共 44分；行走評分包括行走輔助、跛行、行走距離 3個項目,共 33分；功能評分包括穿鞋襪、乘交通工具、坐椅子、爬樓梯、關(guān)節(jié)畸形 5個項目,共 18分；關(guān)節(jié)活動度評分包括活動度項目,共 5分。

2 結(jié)果

32例中 1例術(shù)后因嚴重的心衰、肺炎病情加重于術(shù)后第 7天死亡。其余 31例均獲隨訪,隨訪時間5～24個月、平均 12個月。31例傷肢基本恢復傷前功能,差 1例,治療優(yōu)良率為 87.09%。術(shù)后早期并發(fā)癥:骶部褥瘡 1例、泌尿系感染 2例、肺部感染 3例、下肢深靜脈血栓 2例,經(jīng)治療后均治愈或好轉(zhuǎn)出院。本組患者隨訪 X線顯示無假體松動、下沉、骨折、股骨頭中心性脫位等并發(fā)癥。根據(jù) Harris功能評分,隨訪病例中優(yōu) 12例(38.73%)、良 15例(48.38%)、可 3例 (9.67%)、差 1例 (3.22%),優(yōu)良率 87.09%。

3 討論

股骨頸骨折是老年人常見骨折,常因生活傷所致。老年人多伴有明顯骨質(zhì)疏松,這給治療帶來一定困難,雖然非手術(shù)及內(nèi)固定治療亦能部分治愈,但因臥床時間長及關(guān)節(jié)制動而引起諸多并發(fā)癥,而不得不放棄。只要沒有危及生命的伴隨癥狀,原則上應(yīng)積極手術(shù)治療。手術(shù)必然存在風險,但高齡不是手術(shù)的禁忌證,只要對患者的身體狀況和合并疾病作出科學、合理的判斷,并采取積極有效的針對性治療,就可以為治療過程中的生命安全提供保證。對高齡老人有移位的股骨頸骨折,盡早采用人工股骨頭置換術(shù)[3],可以使患者在最短的時間內(nèi)恢復髖關(guān)節(jié)功能,早日離床下地鍛煉,重新獲得生活自理能力,提高了患者的生存質(zhì)量,同時也減輕了家庭和社會的負擔,極大地降低了病死率。因此,人工股骨頭置換術(shù)是治療高齡老人股骨頸骨折的最佳方法。

老年人對手術(shù)耐受性較差,術(shù)中、術(shù)后易發(fā)生心臟驟停、血栓、脂肪栓塞、多器官功能衰竭等嚴重并發(fā)癥,因此,術(shù)前對并存疾病的檢查、治療十分重要。①術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者情況請內(nèi)科及麻醉科會診,正確評估重要臟器功能,制訂詳細的治療方案,有高血壓的患者術(shù)前應(yīng)適當用藥,使其血壓控制在 130/90 mmHg以下,對有心絞痛、心肌梗死的患者應(yīng)給予擴張冠狀動脈藥物進行保護性治療并繼續(xù)平穩(wěn)控制血壓；②術(shù)前、術(shù)后正規(guī)的抗感染治療,維持抗生素在體內(nèi)的有效血藥濃度,達到最佳的抗菌效果,因一旦發(fā)生深部感染,不但意味著假體置換失敗,而且可能威脅到患者的生命安全；③術(shù)后抗凝治療,有助于預防深靜脈血栓形成；④積極鼓勵患者術(shù)后早期進行患肢功能鍛煉,早日下床,可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。

近年來,隨著人工關(guān)節(jié)材料及工藝的不斷發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為目前最成熟的外科技術(shù)之一[4]。高齡老人采用人工股骨頭置換術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、操作時間短、患者恢復快等優(yōu)點[5],并有利于改善患者的心肺功能、提高生活質(zhì)量,療效顯著。

[1]裴福興,沈彬.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在髖部骨折中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2003,19(11):649-650.

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[3]Kyle RF.Fractures of the femoral neck[J].Instr Course Lect,2009,58:61-68.

[4]張普國,黃明光,曾秋濤,等.高齡股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的比較[J].中國修復重建外科雜志,2002,16(1):51-53.

[5]林朋,李于榮,楊連友.老年重度移位股骨頸骨折的人工關(guān)節(jié)類型的選擇[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(5):509-512.