徐光明

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院,北京 100038)

腰椎間盤突出癥是一種常見病,多見于青壯年。我院自 2000年 5月 ～2006年 5月收治腰椎間盤突出癥患者 400例進(jìn)行綜合治療,其中自愿接受手術(shù)治療 98例,隨訪收到滿意療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 98例患者中男 84例、女 14例,年齡 32～70歲、平均 51歲,病程 2～10 a,均為腰腿痛型,其中單側(cè)下肢麻痛 70例、雙側(cè)下肢麻痛 28例。小腿外側(cè)或足背部麻 70例,雙下肢交替痛后以單側(cè)下肢痛為主 28例,腰椎脊柱側(cè)彎 12例,伴有間歇性跛行 8例,直抬腿試驗陽性者 80例,膝、踝反射減弱5例,大腿前方皮膚感覺減弱 8例,會陰部感覺異常5例。突出類型:旁側(cè)型 62例,中央型 36例,中央管狹窄型 10例,側(cè)隱窩狹窄 8例,黃韌帶增厚 20例。診斷依據(jù):根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查及 X線片、脊髓(硬膜外)造影、CTM、MRI掃描結(jié)果確診。術(shù)前所有病例采用綜合治療。

1.2 手術(shù)方法 采用兩種手術(shù)方式[1]。側(cè)臥位:患側(cè)在上方,采用單側(cè)骶棘肌剝離,單側(cè)椎板開窗(棘突根部擴(kuò)大),摘除髓核 70例。俯臥位:腹部使用棉墊,采用雙側(cè)骶棘肌剝離,雙側(cè)椎板開窗(棘突根部擴(kuò)大),摘除髓核 25例,全椎板切除減壓 3例,同時對神經(jīng)根管(側(cè)隱窩)進(jìn)行探查松解。

1.3 療效評價 參照 Nacal療效分級[2]及中華骨科學(xué)會脊柱組腰背痛手術(shù)評定標(biāo)準(zhǔn)[3]判定療效。優(yōu):癥狀和體征完全消失,恢復(fù)正常生活及原工作；良:癥狀大部分消失,但遺留少部分癥狀,恢復(fù)日常工作生活；可:癥狀有改善,但未恢復(fù)日常工作生活；差:癥狀無改善或加重。

2 結(jié)果

采用電話、書信及門診復(fù)查的方式進(jìn)行隨訪,本組病例均獲隨訪,隨訪時間 3個月 ～10 a、平均 4.7 a,其中優(yōu) 60例 (61.2%)、良 20例 (20.4%)、可 15例(15.3%)、差 3例(3.8%),優(yōu)良率 81.6%。

3 討論

腰椎間盤突出癥依據(jù)詳細(xì)的病史、細(xì)致的體格檢查及其特有的體征和影像學(xué)表現(xiàn),絕大多數(shù)病例能做出正確診斷。準(zhǔn)確掌握適應(yīng)證是達(dá)到滿意療效的基礎(chǔ),對于明確診斷為腰椎間盤突出癥的患者,首先采用綜合療法,當(dāng)保守治療效果無進(jìn)展時應(yīng)手術(shù)治療。本組按下述標(biāo)準(zhǔn)對腰椎間盤癥患者進(jìn)行手術(shù)選擇:①綜合治療 3～6個月無效及加重者；②腰椎間盤臨床癥狀突然發(fā)作,用激素、甘露醇沖擊治療無效者；③伴有側(cè)隱窩間歇性跛行、行走困難、馬尾神經(jīng)癥狀加重及括約肌障礙者；④反復(fù)發(fā)作的青壯年,非典型的腰椎間盤突出癥及性功能障礙者。本組有3例因院外推拿治療所致癥狀加重,術(shù)中發(fā)現(xiàn)有部分病例突出的髓核和神經(jīng)根包繞在一起,硬脊膜粘連影響手術(shù)分離。

傳統(tǒng)的手術(shù)方式仍然是首選,目的是加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生,達(dá)到有效的椎間盤髓核摘除,解除神經(jīng)根的壓迫。本組 98例采用椎板開窗(棘突根部擴(kuò)大)術(shù)式,獲得良好治療效果,術(shù)后反應(yīng)小、恢復(fù)快。對于年齡較大、病程長、粘連較重、伴有黃韌帶增厚、小關(guān)節(jié)突內(nèi)聚的患者可采用雙側(cè)椎板開窗棘突根部擴(kuò)大,以保留棘突及韌帶這個穩(wěn)定裝置。對于特別大的椎間盤突出占據(jù)椎管內(nèi)大部分,以上手術(shù)方式難以取出時,可用全椎切除減壓,摘除突出的椎間盤。

腰椎間盤突出癥術(shù)后并發(fā)癥由多種因素引起,臨床治療最困難的是腰椎不穩(wěn)、滑脫、椎管狹窄。脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷,特別是棘突切除后棘間韌帶、棘上韌帶及小關(guān)節(jié)損傷的范圍是導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)定的重要因素,不論是哪種手術(shù)方式都不能防止腰椎不穩(wěn)定的發(fā)生,只是損傷程度不同而已。不論哪種方式的手術(shù),預(yù)防硬脊膜損傷、防止腦積液漏都尤為重要。我們的做法是術(shù)中 30 min使用抗生素靜脈點滴,防止術(shù)后硬膜腔逆行感染,手術(shù)要輕巧,止血要徹底,防止器械誤傷硬脊膜及神經(jīng)根。對于手術(shù)后留有下肢疼痛麻木者,我們采用腺苷鈷胺肌肉注射,可以減輕神經(jīng)根的炎癥反應(yīng),阻止神經(jīng)纖維脫髓鞘,恢復(fù)神經(jīng)的正常功能,抑制神經(jīng)根周圍的酸性物質(zhì)代謝反應(yīng),有利于疼痛和麻木的恢復(fù)。

總的來說,選擇較明顯的手術(shù)適應(yīng)證是腰椎間盤突出癥治療取得良好療效的前提[4,5]。

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