翟同善

(邢臺(tái)市人民醫(yī)院,河北邢臺(tái) 05400)

Roux-en-Y術(shù)式已普遍應(yīng)用于治療胃部分切除術(shù)后反流性食管炎、傾倒綜合征以及部分胃潰瘍和胃癌患者,部分患者術(shù)后出現(xiàn)上腹不適、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀,進(jìn)食后加重,嚴(yán)重者出現(xiàn)胃腸功能紊亂、體質(zhì)量下降、胃石形成等,稱之為 Roux-en-Y滯留綜合征。本研究結(jié)合病例分析對(duì) Roux-en-Y滯留綜合征的發(fā)病率及其防治措施總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2007年 1月 ～2009年1月因胃癌于我院行全胃切除 Roux-en-Y吻合的 40例患者作為研究對(duì)象。其中男 30例,年齡 41～72歲、平均 61歲 ；女 10例,年齡 36～69歲、平均 58歲 。

1.2 手術(shù)方法 全胃切除,D2淋巴結(jié)清掃,于 Treitz韌帶遠(yuǎn)端 12 cm處切斷空腸,遠(yuǎn)端空腸與食道端側(cè)吻合,殘端閉鎖。距此吻合口下約 40 cm處近遠(yuǎn)端空腸側(cè)側(cè)吻合,殘段閉鎖。各吻合口均以吻合器吻合,加漿肌層縫合。

1.3 隨訪及治療方法 通過電話詢問的方法,了解術(shù)后患者是否以及何時(shí)出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹部不適、惡心、嘔吐等癥狀以及嘔吐物是否含膽汁,進(jìn)食后是否加重癥狀。如出現(xiàn)上述癥狀,則行胃鏡檢查以查明是否存在反流性食管炎、吻合口狹窄、腫瘤復(fù)發(fā)等。若證實(shí)為 Roux-en-Y滯留綜合征,則入院行保守治療,主要為調(diào)整飲食,以流食為主,應(yīng)用消化道促動(dòng)力藥物及抗生素。

2 結(jié)果

37例獲得隨訪資料,隨訪率為 92.5%。Visick分級(jí):Ⅰ級(jí) 19例,Ⅱ級(jí) 10例,Ⅲ級(jí) 8例,Ⅳ級(jí) 0例。 8例出現(xiàn)明顯胃腸道癥狀,其中惡心、嘔吐 2例,腹痛、腹脹、腹部不適進(jìn)食后加重 3例,腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀 3例?；颊邍I吐物均為食物,無膽汁。此 8例患者均于術(shù)后半年內(nèi)出現(xiàn)相關(guān)癥狀,均行胃鏡檢查,2例證實(shí)為吻合口處腫瘤復(fù)發(fā),其余 6例胃鏡檢查均正常,無反流性食管炎、吻合口狹窄、腫瘤復(fù)發(fā)等,經(jīng)證實(shí)為 Rouxen-Y滯留綜合征,發(fā)病率16.22%。6例患者均入院行保守治療,治療 1周后癥狀均緩解。

3 討論

隨著 Roux-en-Y手術(shù)越來越多的應(yīng)用于胃腸道手術(shù),Roux-en-Y滯留綜合征已引起人們的廣泛關(guān)注。Mayo醫(yī)院報(bào)道 202例 Roux-en-Y吻合術(shù)后發(fā)生 Roux-en-Y滯留綜合征的發(fā)病率為 30%。目前國外報(bào)告 Roux-en-Y滯留綜合征發(fā)病率在 10%～50%,而國人大樣本資料報(bào)告尚未出現(xiàn)。

Roux-en-Y滯留綜合征的發(fā)病機(jī)制尚未徹底清楚,目前考慮主要與以下幾方面有關(guān):①上升腸袢的長度:如果上升腸袢長度過長,則易出現(xiàn)扭曲粘連,排空受到影響,產(chǎn)生滯留,而過短又易出現(xiàn)反流等不利影響,一般選擇 40 cm左右[1]。②腸道移行復(fù)合電位(MMC)傳導(dǎo)失調(diào):此電位的起步電位位于十二指腸,傳播至空腸、回腸[2]。Roux-en-Y手術(shù)切斷了空腸,阻斷了小腸電活動(dòng)的正常傳導(dǎo)途徑,導(dǎo)致遠(yuǎn)端腸袢蠕動(dòng)減慢,形成功能性梗阻。③迷走神經(jīng)的切斷:有研究指出迷走神經(jīng)切除后胃張力降低、蠕動(dòng)減慢、排空延遲,但仍未能解釋全胃切除后出現(xiàn) Roux-en-Y滯留綜合征的問題[3]。④食物因素:固體食物排空延遲可能是引起 Roux-en-Y滯留綜合征的原因之一。⑤腸道細(xì)菌過度生長:各種原因使 Roux-en-Y空腸袢細(xì)菌易于繁殖和過度生長,從而加重了動(dòng)力紊亂。

Roux-en-Y滯留綜合征預(yù)防方面,應(yīng)注意首次Roux-en-Y消化道重建時(shí)注意選擇上升腸袢的合理長度,術(shù)后飲食調(diào)理及適當(dāng)應(yīng)用消化道促動(dòng)力劑。而對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn) Roux-en-Y滯留綜合征的患者,目前仍以保守治療為主,口服消化道促動(dòng)力劑及抗生素。癥狀嚴(yán)重者需再次手術(shù),主要包括近全胃切除與縮短上升腸袢長度等。目前,部分學(xué)者提出了一種改進(jìn)的 Roux-en-Y術(shù)式,即非離斷式 Roux-en-Y術(shù),旨在避免切斷空腸,維持電活動(dòng)的連續(xù)性和消除異位電位的產(chǎn)生。國外很多學(xué)者從改進(jìn)手術(shù)方法、于上升腸袢放置電極以消除異位起步電位的產(chǎn)生等方面進(jìn)行了臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[4～6],取得了較好的效果。

本研究 Roux-en-Y滯留綜合征的發(fā)病率為16.22%,低于文獻(xiàn)報(bào)道。究其原因可能與以下兩方面有關(guān):①本研究均為全胃切除,而非全胃切除的患者因手術(shù)切斷了胃迷走神經(jīng),導(dǎo)致食物儲(chǔ)留,出現(xiàn)消化道癥狀。另有研究表明胃自身的蠕動(dòng)亦有起步點(diǎn),位于胃大彎中上部,非全胃切除可能沒有切除或沒有完全切除胃的起步點(diǎn)[7],而胃的起步電位和上升腸袢的起步電位在頻率、振幅和方向上都不同,二者在胃腸吻合處引起電位的不協(xié)調(diào)導(dǎo)致上升腸袢的蠕動(dòng)減慢,排空功能減弱,出現(xiàn)食物儲(chǔ)留現(xiàn)象,進(jìn)而出現(xiàn)癥狀。②本研究有 14例患者術(shù)后即應(yīng)用過低劑量的紅霉素靜點(diǎn),均未發(fā)生 Roux-en-Y滯留綜合征。提示低劑量紅霉素靜注可加速胃腸的排空,預(yù)防 Roux-en-Y滯留綜合征的發(fā)生。

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