萬淑琴,徐寶蘭,符根華,葉春華,袁慧華,周懷龍,李其云

(江西省腫瘤醫(yī)院,南昌 330029)

近年來開展的全直腸系膜切除(TME)+盆腔植物神經(jīng)保留(PANP)的直腸癌根治術(shù)避免了手術(shù)直接損傷支配膀胱的神經(jīng),使患者術(shù)后排尿障礙發(fā)生率下降、尿管留置時(shí)間縮短[1],但創(chuàng)傷性、細(xì)菌性膀胱周圍炎和膀胱周圍水腫、纖維化導(dǎo)致的暫時(shí)性排尿障礙仍然存在[2]。我們嘗試使用特定電磁波治療儀(TDP)對25例行PANP直腸癌 Dixon術(shù)患者進(jìn)行穴位照射,觀察臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年 1～11月我院收治的行PANP直腸癌 Dixon術(shù)患者 50例,所有患者經(jīng)腸鏡檢查確診、年齡 60歲以下、腫瘤距肛緣 7 cm以下、Dukes分期為 C2期以前(包括 C2期),排除合并泌尿系疾病如術(shù)前排尿障礙、尿失禁、尿潴留等。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 將入組患者按手術(shù)順序隨機(jī)分為對照組和觀察組。對照組患者按常規(guī)護(hù)理方法護(hù)理:術(shù)后第 1天患者全麻完全清醒后夾閉尿管,有尿意時(shí)放尿,結(jié)合個(gè)體情況適當(dāng)做排尿動(dòng)作或腹壁肌的收縮與舒張鍛煉。觀察組患者給予常規(guī)護(hù)理方法的同時(shí),用 TDP照射曲谷、關(guān)元、中極 3個(gè)穴位區(qū),輻射處皮膚距離輻射板 30～40 cm,皮膚表面溫度保持在 40℃左右,60 min/次,1次/d。有皮膚發(fā)紅現(xiàn)象時(shí)立即停止照射。觀察兩組患者尿管平均留置時(shí)間、近期和遠(yuǎn)期排尿障礙等級、排尿功能恢復(fù)情況。

1.2.2 結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn) 排尿障礙分級:Ⅰ級:功能正常,無排尿障礙；Ⅱ級:輕度排尿障礙,尿頻,膀胱殘余尿 ＜50 ml；Ⅲ級:中度排尿障礙,膀胱殘余尿 ＞50 ml,但極少情況下需導(dǎo)尿治療；Ⅳ級:重度排尿障礙,因尿潴留需行留置導(dǎo)尿治療。排尿功能恢復(fù)情況判定標(biāo)準(zhǔn)[3]:近期排尿障礙:術(shù)后 1周不能拔除導(dǎo)尿管及自行排尿；遠(yuǎn)期排尿障礙:術(shù)后 6周不能自行排尿。拔管后排尿情況判定標(biāo)準(zhǔn):順利:尿管拔出后能一次性排盡尿液；輔助:尿管拔出后不能一次性排盡尿液,需采取按摩、熱敷等輔助方法方能排盡尿液；導(dǎo)尿:采取按摩、熱敷等輔助方法仍不能自行排尿,需導(dǎo)尿。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料用 χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn),計(jì)量資料用 t檢驗(yàn)。以 P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 尿管平均留置時(shí)間 對照組、觀察組尿管平均留置時(shí)間分別為(10.6±2.1)、(7.0±1.9)d,兩組比較 t=3.57、P＜0.05。

2.2 排尿功能等級 對照組、觀察組術(shù)后 1周排尿功能為Ⅰ 、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別有 12、5、6、2例和 23、0、1、1例,兩組比較 P＜0.05；術(shù)后 6周排尿功能為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別有 23、2、0、0例和 24、1、0、0例,兩組比較 P＞0.05。

2.3 排尿功能障礙 對照組術(shù)后近期(術(shù)后 1周)排尿功能障礙、遠(yuǎn)期(術(shù)后 6周)排尿功能障礙分別有 13、2例,觀察組分別為 4、1例,兩組患者近期排尿功能障礙比較 P＜0.01,遠(yuǎn)期排尿功能障礙比較 P＞0.05。

2.4 拔尿管后排尿情況 對照組拔尿管后排尿順利、輔助、再次導(dǎo)尿分別有 12、11、2例,觀察組分別有 23、1、1例 ,兩組比較 P＜0.01。

3 討論

PANP直腸癌手術(shù)導(dǎo)致膀胱功能性障礙主要是由于手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致膀胱黏膜充血及膀胱周圍水腫、炎癥等引起。鄧春雷等[4]發(fā)現(xiàn),臨床治療排尿功能障礙性疾病常用穴位有膀胱俞、曲骨、關(guān)元、中極等,刺激這些穴位可引起平靜狀態(tài)的膀胱收縮,使處于節(jié)律性收縮狀態(tài)的膀胱收縮加強(qiáng)。本研究利用 TDP產(chǎn)生的特定電磁波譜作用于經(jīng)絡(luò)臟腑,根據(jù)病所的經(jīng)絡(luò)循行部位選穴,選取下腹部位于膀胱區(qū)的曲谷、關(guān)元、中極 3個(gè)周圍血管豐富的穴位區(qū)進(jìn)行照射,通過 TDP不斷刺激穴位,增強(qiáng)逼尿肌收縮、升高膀胱內(nèi)壓、增加排尿頻率從而達(dá)到治療膀胱功能障礙的目的。另外治療儀產(chǎn)生的特定波譜作用于皮膚后,由于穴位周圍血管豐富使電磁波更易吸收,被吸收的能量轉(zhuǎn)化為熱能引起皮溫升高,刺激皮膚內(nèi)熱感受器,通過丘腦反射使血管平滑肌松弛、血管擴(kuò)張、血循環(huán)加強(qiáng),促使?jié)B出液吸收,利于炎腫消退。

較長時(shí)間留置尿管除了易導(dǎo)致尿路感染外還可使患者住院天數(shù)延長、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加,造成一系列社會(huì)心理問題。本研究中TDP對手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的暫時(shí)性膀胱功能障礙療效較好,而對遠(yuǎn)期排尿功能障礙效果不明顯,這可能是因?yàn)槭中g(shù)直接損傷了支配膀胱的神經(jīng),如骶前神經(jīng)(腹下神經(jīng))、盆神經(jīng)等,從而導(dǎo)致長期的排尿障礙短時(shí)間內(nèi)較難恢復(fù)。對這類患者我們除了要隨時(shí)觀察排尿情況外,還應(yīng)教會(huì)他們堅(jiān)持做提肛、盆底肌肉及腹壁肌肉的舒縮鍛煉,使支配膀胱的神經(jīng)得到一定的恢復(fù)。在排尿方式上,觀察組患者拔除尿管后大多能自行排尿,不需輔助措施,只有 1例患者再次導(dǎo)尿,分析原因與該患者術(shù)后出現(xiàn)吻合瘺、尿管留置時(shí)間延長有關(guān)。這也提示我們,對出現(xiàn)吻合瘺等并發(fā)癥的患者應(yīng)延長尿管留置時(shí)間,避免再次導(dǎo)尿給患者帶來的不必要的痛苦。本研究證明,對PANP患者行 TDP穴位照射配合早期膀胱收縮和反射功能鍛煉,男性患者術(shù)后第7天、女性患者術(shù)后第 4天拔管是可行的,優(yōu)于傳統(tǒng)方法,適合在臨床推廣。

[1]顧晉,李學(xué)松.保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌手術(shù)對男性排尿及性功能的影響[J].中華胃腸外科雜志,2001,4(2):126-127.

[2]劉蔭華,張寰,高嵩,等.盆腔自主神經(jīng)保留對直腸前切除術(shù)后排尿及性功能影響的觀察[J].中華普通外科雜志,2003,18(4):222-224.

[3]劉琴遠(yuǎn),胡階林,俞冠東,等.直腸癌根治術(shù)中保留盆腔植物神經(jīng)對男性性功能和排尿的影響[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,46(4):72-74.

[4]鄧春雷.調(diào)整膀胱機(jī)能的穴位特異性及其實(shí)質(zhì)的探討[J].上海針灸雜志,1987(3):17-19.