周艷紅,嚴(yán)廷秀,錢遠(yuǎn)宇,鹿 偉

(1海軍萬壽路干休所門診部,北京 100142；2解放軍總醫(yī)院；3炮兵指揮學(xué)院廊坊校區(qū)門診部)

患者男,47歲,因“誤服不明液體 20 min伴大汗”于2008年 12月 15日 11時入急癥搶救間搶救。患者于入院前20 min在保潔時誤服不明液體,入口有澀感后大部分吐出,約 2～3min后全身大汗不止、雙手抽搐、胸悶、呼吸急促、多涎、全身無力,送到醫(yī)院時大便失禁,無頭暈、惡心、嘔吐、昏迷史。既往健康,否認(rèn)食物藥物過敏史,否認(rèn)家族遺傳病及免疫性疾病史。入院體格檢查:體溫 36.6℃,呼吸 40次/min,血壓 140/107 mmHg；瞳孔等圓等大(1.5 mm),對光反射靈敏；口唇紫紺,咽部無充血；雙肺呼吸音粗,布滿濕性羅音；心率 140次/min,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹部柔軟,無壓痛及反跳痛,移動性濁音陰性；生理反射存在,病理反射未引出。入院后予血常規(guī)、血生化、膽堿酯酶、動脈血氣分析、心電圖等常規(guī)檢查及抽血送 307醫(yī)院進(jìn)行毒物分析。予清水 3 000 ml洗胃、氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸,應(yīng)用抗生素的同時予激素氫化考的松琥珀酸鈉 400 mg以減少肺水腫,并給予小劑量抗膽堿藥阿托品(首次靜推 2 mg,后 1 mg/h,3次后化驗?zāi)憠A酯酶回報 2 568 U/L)和膽堿酯酶復(fù)活劑氯解磷定(2 mg),患者雙肺仍布滿濕羅音,全身汗量減少,呈潮濕感,無多涎,但出現(xiàn)煩躁、不停用手抓氣管插管(阿托品減量后上述癥狀消失)。在應(yīng)用呼吸機(jī) 8 h后停氣管插管予面罩吸氧,此時動脈血氣 PO2140 mmHg、血氧飽和度100%,予生理鹽水 250 ml+阿托品 10 mg靜滴維持 30 ml/h。毒物分析:送檢血液中檢測到少量 2-異丙氧基苯酚和大量丙烯菊酯。因擬除蟲菊酯類殺蟲劑無特效解毒藥,故給予患者泮托拉唑、多烯磷酯酰膽堿、極化液、氯化鉀等對癥治療,共補(bǔ)充液體 4 500 ml,尿量 3 000 ml,化驗?zāi)憠A酯酶復(fù)查回報 6 215 U/L(正常值 4 650～12 220 U/L)。

討論:擬除蟲菊酯類殺蟲劑是人工合成的一類高效廣譜殺蟲劑,是當(dāng)前廣泛應(yīng)用的農(nóng)藥之一。擬除蟲菊酯類殺蟲劑多不溶于水,可溶于十多種有機(jī)溶劑,經(jīng)口服吸收后進(jìn)入血中,隨即分布于全身,特別是神經(jīng)系統(tǒng)和肝、腎等臟器,但濃度的高低與中毒表現(xiàn)不一定平行。中毒機(jī)理目前尚未完全明了?，F(xiàn)已證明,擬除蟲菊酯類殺蟲劑能選擇性抑制神經(jīng)細(xì)胞膜上 Na+通道“M”閘門的關(guān)閉,使 Na+通道保持開放,除極化期延長,周圍神經(jīng)出現(xiàn)重復(fù)的動作電位,引起感覺神經(jīng)反復(fù)放電、脊髓中間神經(jīng)及周圍神經(jīng)傳導(dǎo)性增強(qiáng),導(dǎo)致肌肉持續(xù)性收縮。動物實驗發(fā)現(xiàn),本類農(nóng)藥主要損害神經(jīng)系統(tǒng),特別是錐體外系、小腦、脊髓和周圍神經(jīng),但在光學(xué)顯微鏡下,除胃腸道無變化外,中毒患者腦、心、肺、肝、腎等臟器均有異常。擬除蟲菊酯類農(nóng)藥對血膽堿酯酶無明顯影響,其醇組成部分可興奮M樣和N樣受體,對心血管的作用多為先抑制后興奮。另外,擬除蟲菊酯類還可直接作用于神經(jīng)末梢和腎上腺髓質(zhì),使血糖、乳酸和腎上腺素增高,引起血管收縮、心律失常等表現(xiàn)。本例丙烯菊酯中毒表現(xiàn)為早期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,同時引發(fā)危及生命的呼吸衰竭急性發(fā)作,副交感神經(jīng)興奮引起腺體分泌明顯增加,其中肺水腫、低氧血癥是導(dǎo)致呼吸衰竭出現(xiàn)的原因,是否還有其他原因目前不清。新版《急診醫(yī)學(xué)》在闡述擬除蟲菊酯類殺蟲劑中毒和有機(jī)磷中毒的鑒別診斷時,認(rèn)為擬除蟲菊酯類殺蟲劑中毒患者的膽堿酯酶活力正常,且把膽堿酯酶活力正常作為和有機(jī)磷中毒的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn),但本例中毒患者表現(xiàn)為血膽堿酯酶降低,其原因目前不清,值得關(guān)注。