孫少鵬,孔廣起

(北京通州區(qū)潞河醫(yī)院,北京 101149)

輸尿管鏡的應(yīng)用大大提高了輸尿管疾病的診斷、治療水平,縮短了患者住院時(shí)間,減少了治療費(fèi)用。但輸尿管鏡的操作要求嚴(yán)格,對(duì)輸尿管解剖結(jié)構(gòu)和鏡下空間立體操作感要求較高。本研究就我院 71例行復(fù)雜輸尿管鏡手術(shù)的輸尿管結(jié)石患者進(jìn)行總結(jié)。

臨床資料:選取 2004年 6月 ～2009年 7月我院 71例輸尿管結(jié)石患者為研究對(duì)象,其中男 39例、女 32例,年齡 21～63(42.6±5.8)歲,輸尿管上段結(jié)石 12例、中段 28例、下段31例。本組患者均有明顯的絞痛,沿輸尿管方向放射,伴惡心、嘔吐或膀胱刺激征。泌尿系 X線平片:輸尿管途徑上顯出結(jié)石影。尿路造影:輸尿管內(nèi)顯出結(jié)石影。尿常規(guī)檢查:有紅細(xì)胞出現(xiàn)。超聲檢查:在輸尿管行程上顯示有結(jié)石。排除嚴(yán)重心、腦、肺疾病患者。

手術(shù)方法:采用硬膜外麻醉或腰麻 +硬膜外麻醉,取結(jié)石位,采用德國F8/9輸尿管鏡,國產(chǎn) MCC液壓灌注泵作水壓擴(kuò)張,F4輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲作為引導(dǎo)導(dǎo)管。術(shù)中對(duì)輸尿管結(jié)石給予氣壓膽道碎石,用異物鉗鉗取結(jié)石。

結(jié)果:71例患者中 16例(22.5%)發(fā)生入鏡困難,余均順利入鏡,均鏡下取出結(jié)石。16例發(fā)生入鏡困難患者中,9例采用技巧性旋轉(zhuǎn)及變換角度獲得入鏡；5例輸尿管有不同程度狹窄,經(jīng)擴(kuò)張后入鏡成功；1例因術(shù)中穿孔行開腹手術(shù)；1例插管后行體外震波碎石術(shù)。

討論:輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)來源于腎臟,包括腎結(jié)石或體外震波后結(jié)石碎塊降落所致。由于尿鹽晶體較易隨尿液排入膀胱,故原發(fā)性輸尿管結(jié)石極少見。有輸尿管狹窄、憩室、異物等誘發(fā)因素時(shí),尿液滯留和感染會(huì)促使發(fā)生輸尿管結(jié)石。臨床多見于青壯年,20～40歲發(fā)病率最高,結(jié)石位于輸尿管下段最多。輸尿管結(jié)石以上的尿流均能引起梗阻和擴(kuò)張積水,并危及患腎,嚴(yán)重時(shí)可使腎功能逐漸喪失。

輸尿管結(jié)石的治療包括對(duì)癥治療、中藥治療、體外震波碎石與經(jīng)內(nèi)窺鏡摘石、手術(shù)取石等。輸尿管鏡手術(shù)具有損傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、對(duì)輸尿管病變兼有診斷和治療作用的優(yōu)點(diǎn),近年來在臨床上得到廣泛應(yīng)用。本組 71例患者 16例發(fā)生入鏡困難,發(fā)生率較高,但大多數(shù)與術(shù)者的技巧和操作有關(guān)。由于輸尿管鏡視野小,到達(dá)目標(biāo)區(qū)域的路徑長,初學(xué)者經(jīng)驗(yàn)不足,操作不當(dāng)或者輸尿管存在扭曲、隔膜、瘢痕狹窄時(shí)易出現(xiàn)入鏡困難、手術(shù)失敗或醫(yī)源性損傷,導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。入鏡困難有兩種情況:引導(dǎo)管不能置入輸尿管口,多見于輸尿管壁段行走方向與身體軸線角度過大或壁段結(jié)石嵌頓；雖然引導(dǎo)管可以插入輸尿管口,但鏡頭難以置入。采用雙手置入可取得良好效果。并發(fā)癥的發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。并發(fā)癥應(yīng)以預(yù)防為主,初學(xué)者應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前培訓(xùn),熟練掌握操作技巧,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,術(shù)中加強(qiáng)指導(dǎo),警惕和防止并發(fā)癥的發(fā)生。