黃恒星(綜述),羅忠金(審校)

(南昌大學a.研究生院醫(yī)學部2008級;b.第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,南昌330006)

原發(fā)性十二指腸癌是指原發(fā)于十二指腸各段的惡性腫瘤,不包括Vater壺腹部、膽總管下段以及胰頭部的腫瘤,其發(fā)病率為0.035%,占胃腸道惡性腫瘤的0.35%,占小腸惡性腫瘤的 25.0%～54.4%[1]。十二指腸癌多見于26～83歲的人群,男女之比為1.45∶1,平均年齡54歲,高發(fā)年齡＞50歲[2]。隨著影像技術(shù)和十二指腸鏡的廣泛應(yīng)用,十二指腸癌的早期診斷率和手術(shù)切除率有了明顯提高[3]。本文將原發(fā)性十二指腸癌的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、及治療等作一綜述。

1 十二指腸癌的病理、類型及部位

十二指腸癌肉眼形態(tài)大多為息肉型,其余為潰瘍型、縮窄型和彌漫浸潤型。病理以腺癌最多見[4],其中包括低分化腺癌、高分化腺癌、乳頭狀腺癌、黏液腺癌等,另外有類癌如纖維類癌等。乳頭周圍癌的大體病理多呈浸潤潰瘍型和息肉型;乳頭上部癌的病理表現(xiàn)多呈息肉型;乳頭下部癌多呈縮窄型。

十二指腸癌的部位有兩種劃分法:一是四部劃分,即按十二指腸球部、降部、橫部、升部劃分[5];二是三部劃分,即根據(jù)癌腫發(fā)生的部位與十二指腸乳頭關(guān)系劃分,降部處的中上1/3處的癌腫為乳頭上部癌,發(fā)生于乳頭和降部起始處的中上1/3與乳頭和水平部起始處的中下1/3之間的癌腫為乳頭周圍癌,發(fā)生于乳頭和水平部起始處的中下1/3與水平部和升部的癌腫為乳頭下部癌[6]。十二指腸癌多發(fā)生于十二指腸降段,尤其是乳頭周圍部為多[7]。

2 十二指腸癌的臨床表現(xiàn)

原發(fā)性十二指腸癌起病隱匿,早期無特殊的臨床表現(xiàn),常見癥狀有:腹痛常于飯后出現(xiàn),不因進食或服用制酸劑而緩解,有時反而加重;當出現(xiàn)十二指腸梗阻時,可有高位腸梗阻癥狀,如惡心、嘔吐;腫瘤潰爛可引起出血導致黑便常被忽略或誤診為消化性潰瘍、慢性胰腺炎及膽囊疾患等。

3 十二指腸癌的輔助檢查

1) 內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡檢查特別是十二指腸鏡是十二指腸癌最主要的診斷手段。高 明等[8]對102例十二指腸癌分析報道十二指腸鏡確診率93.8%。內(nèi)鏡檢查的主要優(yōu)點是不但可以直接觀察病變的部位、大小、外觀,而且可以通過內(nèi)鏡針刺抽吸活檢行病理檢查確診[9],對指導手術(shù)有重要參考作用,缺點是內(nèi)鏡本身具有的“盲區(qū)”而且對十二指腸第3、4段的腫瘤觀察不滿意,此時需要結(jié)合其他檢查特別是十二指腸氣鋇雙重造影來提高診斷率。低張十二指腸造影及十二指腸鏡陽性率高,是診斷原發(fā)性十二指腸癌簡便而有效的首選方法[10]。

2) 十二指腸腔內(nèi)超聲檢查(EUS)。超聲內(nèi)鏡可判斷內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的隆起性病變是黏膜病變還是黏膜下病變,并且對于黏膜下病變可判斷其性質(zhì)。此外,腔內(nèi)超聲能夠直接窺視到乳頭的腫瘤,若聯(lián)合逆行胰膽管造影(ERCP)及病理活檢可使十二指腸壺腹部腫瘤的診斷準確率達90%～100%。采取超聲內(nèi)鏡(HT3)對乳頭部惡性病變進行評估,認為 TNM分期為T2N0M0以下者適宜局部切除術(shù)[11]。

3) 胃腸道造影檢查。胃腸鋇餐造影尤其是低張十二指腸造影可以清晰顯示較淺表潰瘍和較小腫瘤,并能反映潰瘍型癌龕影全貌和十二指腸輪廓,觀察腫瘤浸潤情況及壁外有無粘連及壓迫,不僅有助于了解腸腔的狹窄程度[12],而且可以彌補十二指腸鏡不能發(fā)現(xiàn)的十二指腸第3、4段的腫瘤的缺陷。但不能直接獲取病理活檢而定性,故需兩者結(jié)合方可減少漏診,提高診斷準確率。十二指腸癌的X線表現(xiàn)為:①腔內(nèi)不規(guī)則的充盈缺損,輪廓粗糙;②黏膜粗亂,不規(guī)則龕影,十二指腸窗擴大;③腸壁僵硬,蠕動消失,腸腔狹窄;④近端腸管有程度不同的擴張。

4) CT。CT掃描能提供腫瘤的分期,明確腫瘤的浸潤程度及與鄰近器官的關(guān)系,確定有無遠處轉(zhuǎn)移,在制定治療方案上有重要意義。Kim H.C.等[13]認為CT診斷十二指腸癌的敏感度高于胃腸道造影檢查。

5) 腹部B超。腹部B超可以判斷十二指腸癌周圍組織浸潤情況,有助于黃疸患者甚至有轉(zhuǎn)移灶的診斷和鑒別診斷。

6) ERCP和經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)。ERCP和PTC主要用于診斷十二指腸乳頭周圍癌腫以及與膽總管下段癌和胰頭癌的鑒別診斷。由于乳頭周圍部位的癌腫常呈潰瘍浸潤型和息肉型,可侵犯或阻塞膽總管的開口部而出現(xiàn)進行性、波動性或間歇性黃疸,與膽總管下段癌、胰頭癌及結(jié)石等引起的黃疸極為相似。因此行ERCP檢查時,若發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭周圍有糜爛、出血等異常改變時,需取多處組織行病理檢查確診。不宜做ERCP或者造影失敗者,可考慮行PTC檢查。

7) 相關(guān)標志物。常用的腫瘤標志物有糖蛋白CA199、P53、P21基因。CA199雖不是十二指腸癌特異的腫瘤標志物,但是可以作為病情嚴重及手術(shù)后復(fù)發(fā)的一個參考指標。特異性的腫瘤標志物較肯定的有:①p53基因:p53基因突變或過度表達可作為十二指腸腺癌高危人群標志物;②P21/Wafl基因:其過度表達與預(yù)后不良有關(guān)[14]。此兩者在十二指腸癌中有顯著性變化,但離臨床運用尚有距離。

4 十二指腸癌的診斷和鑒別診斷

1) 診斷。十二指腸癌的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)以及內(nèi)鏡檢查、胃腸造影等輔助檢查。早期診斷對本病的治療尤為重要,而早期診斷的關(guān)鍵在于提高對本病的認識和警惕性,為此黃加國等[15]提出:①有不明原因出血、腹痛和體質(zhì)量減輕等臨床表現(xiàn),年齡＞50歲,即使癥狀不重,也應(yīng)警惕十二指腸癌的可能;②內(nèi)鏡活檢應(yīng)注意取材部位、深度、數(shù)量;③胃腸鋇餐檢查對內(nèi)鏡難達部位,尤其是水平段的病變,或向漿肌層浸潤病變可能有較大價值。凡具上述之一者應(yīng)高度懷疑十二指腸癌,采取針對性的檢查,必要時剖腹探查,以盡快明確診斷,提高手術(shù)切除率及生存率。

2) 鑒別診斷。原發(fā)性十二指腸癌表現(xiàn)不典型,易被臨床醫(yī)生忽視和誤診,需注意鑒別。有學者報道45例原發(fā)性十二指腸癌中誤診18例,誤診率為40%,容易誤診為常見病、多發(fā)病如慢性胃炎、急性胰腺炎、膽石癥、膽系感染和消化性潰瘍等[16]。誤漏診原因:①發(fā)病率低,早期無癥狀或輕微,直到出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如上消化道出血、梗阻或者黃疸后才能確診;②常規(guī)檢查如B超、CT對十二指腸癌檢出率低;③胃鏡檢查可能與胃鏡進鏡深度不夠或十二指腸癌同時并發(fā)胃部炎癥或潰瘍,內(nèi)鏡醫(yī)師往往就滿足于上述發(fā)現(xiàn)而放棄檢查球后部和降部有關(guān)[17]。另外據(jù)劉志忠等[18]報道胃鏡確診率25%,十二指腸鏡檢查確診率為80%,上消化道鋇餐透視確診率57%,核磁共振及CT確診率不足25%,所以建議合理選擇檢查手段、聯(lián)合檢查可提高確診率。

5 十二指腸癌的治療

原發(fā)性十二指腸癌最有效、最根本的治療方式是手術(shù),但是目前綜合治療已越來越受重視。①一旦確診原則上應(yīng)盡早手術(shù)治療,因十二指腸與胰及膽管解剖關(guān)系密切,腫瘤侵犯胰頭采用胰十二指腸切除術(shù)已被認為是徹底的根治性手術(shù),而腫瘤晚期已出現(xiàn)局部廣泛浸潤及遠處轉(zhuǎn)移的可行一些姑息手術(shù),如腫瘤局部切除、胃空腸吻合術(shù)等暫時解決腸梗阻,膽腸內(nèi)引流術(shù)則可使膽管減壓、黃疸減輕,改善生活質(zhì)量,但對延長生存期無幫助。②內(nèi)鏡治療。由于患者身體條件和腫瘤部位等原因不宜或者不愿手術(shù)者可置十二指腸支架,腫瘤小于2 cm或局限于黏膜下層,可以考慮內(nèi)鏡下切除。③放療常作為手術(shù)輔助治療或姑息治療的一種手段,適用于腫瘤切除后可能有殘留病灶者,術(shù)前放療可使巨大瘤體縮小而提高切除率。④化療。如輔助化療和新輔助化療,用于晚期的已發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者綜合治療,可提高手術(shù)切除成功率。⑤生物治療能調(diào)整宿主對腫瘤免疫應(yīng)答及殺傷腫瘤細胞。⑥中醫(yī)藥治療可減輕放、化療的毒副作用,調(diào)整和改善術(shù)后患者的免疫功能,改善其生活質(zhì)量。

6 十二指腸癌的預(yù)后

Heniford B.T.等[19]認為十二指腸癌患者的首發(fā)癥狀與預(yù)后有一定關(guān)聯(lián),以體質(zhì)量下降和腸梗阻為首要表現(xiàn)的患者,其平均生存周期低于以慢性消化道出血為首要表現(xiàn)的患者。目前,十二指腸癌的預(yù)后影響因素中有一點是肯定的,即行手術(shù)治療者的生活質(zhì)量及5年生存率等方面優(yōu)于未手術(shù)者。因此早期診斷、早期治療和根治性切除以及綜合治療是提高原發(fā)性十二指腸癌的遠期生存率的關(guān)鍵。

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