李 羽(綜述),陳林林(審校)

(南昌大學a.研究生院醫(yī)學部2008級;b.口腔醫(yī)院口腔頜面外科,南昌330006)

Frey's綜合征[1]又稱味覺出汗綜合征,是腮腺手術后常見的并發(fā)癥。主要癥狀為在咀嚼食物或刺激唾液分泌時,耳前下區(qū)皮膚出汗、發(fā)熱或潮紅。術后出現該癥狀的時間不等,大多數在3～6個月發(fā)生。Frey認為耳顳神經受損在該綜合征發(fā)生中起重要作用,故又稱其為耳顳神經綜合征。其發(fā)病率為10%～100%,各家報道的差異性很大[2],其差異大概是依據患者的主訴。而相當的數量由于癥狀較輕,且無嚴重不良后果,味覺出汗的現象常常被忽略。某些患者的味覺出汗綜合征出現在根治性頸淋巴清掃術、頸胸交感神經切除、面部損傷或腮腺感染之后[3]。在患者的腮腺行淺葉切除術術后用Minor'S碘淀粉實驗檢查Frey's綜合征的發(fā)病率高達100%。Frey's綜合征會給患者帶來不便,腮腺手術后40%的患者因Frey's綜合征所煩惱。由此可見,Frey's綜合征對患者的生活、社交等方面影響還是很大的。

1 Frey's綜合征的發(fā)病機制

對于Frey's綜合征的發(fā)生機制,目前多數學者認可的是迷走神經再生學說[4],即被切斷的耳顳神經再生時,原支配腮腺分泌功能的副交感神經纖維,與被切斷的原支配汗腺和皮下血管的交感神經發(fā)生錯位愈合,故當咀嚼和味覺刺激時,引起副交感神經興奮,同時引起面部潮紅和出汗。

2 碘、淀粉試驗檢查

碘、淀粉試驗檢查[2]:在患側面部皮膚上涂布碘溶液(由碘 3.0 g,蓖麻油 20 g,加無水酒精至200 mL配成),干燥后,在面部均勻涂上淀粉,囑患者咀嚼維生素片0.3 g,以產生催唾反應及咀嚼運動。2 min后觀察反應,汗液使淀粉溶解并與碘發(fā)生反應而呈藍紫色,變色區(qū)范圍與出汗量呈正比。測試之前,受試者面部須徹底清潔。測試時室溫不宜過高,應兩側對比,根據顏色改變的程度分無輕度(術區(qū)皮膚顏色與對照側有輕微改變),中度(顏色明顯改變,變化范圍小于2 cm2)、重度(顏色明顯改變,變化范圍大于2 cm2)。

3 治療方法

現今對Frey's綜合征治療有藥物治療,放射治療,手術治療。放射治療存在口干、照射野皮膚色素沉著、容易復發(fā)、甚至局部癌變等副作用。手術手段來治療,比如切除一段耳顳神經、顱內段切除舌咽神經、鼓室叢切斷等,手術效果一般,并且存在手術風險大,難度高,以及容易出現并發(fā)癥等種種不利因素,故后兩者臨床應用較小。

主要采用藥物治療

1) 麻醉藥5%利多卡因和5%普魯卡因混合液2～3 mL注射[5],其機制可能是抑制乙酰膽堿和腎上腺素注射的反應。

2) 東莨菪堿過去常用3%東莨菪堿在進餐前涂于患部[6]。但患者常常感到口干,有時還有眼發(fā)癢、視力模糊。

3) 其他藥物如氯化鋁酒精溶液、無水酒精[6]的局部涂擦都能達到抑制汗腺分泌的目的,因為它們有抗膽堿能神經的作用。但它們的作用時間不長,又會給患者帶來不少苦惱,使用后雖然無嚴重的副作用,但是存在療效差、維持時間短、不良反應大等弊端。此外還有肉毒桿菌毒素A皮下注射治療[7],但是出現不同程度的表情肌功能障礙,而且效果僅持續(xù)幾個月?？傊?藥物治療均存在不良反應、維持時間短、以及容易產生藥物依賴等缺點從而限制了其臨床應用。

4) 有學者發(fā)現腮腺惡性腫瘤術后,經過放療能夠預防味覺出汗綜合征的發(fā)生,其機理可能是放療使術區(qū)面部皮膚汗腺萎縮,但放療后萎縮腺體恢復功能后,Frey's綜合征仍有復發(fā)的可能[8]。雖然放射治療可預防Frey's綜合征的發(fā)生,但放射劑量過大,有致癌的危險。且放療后Frey's癥狀仍有復發(fā)可能。因此,采用放射治療預防Frey's綜合征,顯然是不可取的。

4 預防方法

由于Frey's綜合征治療的局限性,越來越多專家將重點轉移到Frey's綜合征的預防上。

1) 改良切口保留耳大神經:傳統(tǒng)的腮腺切除術一般做S形切口,上端起自耳屏前顴弓根部,順皮紋縱向切開,繞過耳垂后沿下領升支后緣順下領角方向至舌骨大角平面,在腮腺嚼肌筋膜淺面將皮瓣翻起。該術式的缺點是易切斷耳大神經致耳垂麻木,常伴有Frey's汗綜合征的發(fā)生。王 磊等[9]對65例腮腺手術患者進行隨機分組研究。A組38例采用改良切口保留耳大神經的腮腺切除術;B組27例采用傳統(tǒng)腮腺切除術。所有患者術后1年復查。通過碘、淀粉試驗和患者的主觀感受.觀察術后患者Frey's綜合征、耳垂區(qū)麻木等并發(fā)癥發(fā)生的情況。結果:Frey's綜合征發(fā)生率A組(13.16%)低于B組(48.15%)。耳垂區(qū)麻木發(fā)生率A組(7.89%)低于B組〔51.89%),2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。表明改良切口保留耳大神經術式對預防Frey's綜合征、耳垂區(qū)麻木等并發(fā)癥有顯著效果。

2) 胸鎖乳突肌瓣旋轉修復:陳 睿等[10]對172例腮腺手術患者進行隨機分組研究,實驗組108例,對照組64例,對照組按常規(guī)“S”切口手術,不行同期肌瓣修復;實驗組按“V”形切口并作同期肌瓣修復。結果對照組局部凹陷畸形明顯,Frey's綜合征發(fā)生率為45.31(29/64);實驗組局部凹陷畸形不明顯,Frey's綜合征發(fā)生率為10.19(11/108),經統(tǒng)計學處理有顯著性差異(P＜0.01).提示同期胸鎖乳突肌瓣旋轉修復對恢復腮腺術后局部畸形和預防Frey,s綜合征的發(fā)生有顯著效果。

3) 重建腮腺嚼肌筋膜:楊茂進等[11]選取52名患者,男女比例為30:2年齡為13～69歲,平均(37±0.05)歲所有病例均為未侵犯腮腺嚼肌筋膜的腮腺或腮腺區(qū)非惡性疾患。通過在腮腺切除術中保留、重建腮腺嚼肌筋膜的患者進行術后隨訪,并采用咀嚼維生素C片誘導及碘、淀粉試驗檢測,觀察術后Frey's綜合征的發(fā)病率。結果在調查的52例患者中,僅有5例患者發(fā)現有潮紅和出汗現象,較傳統(tǒng)腮腺切除術的發(fā)病率明顯降低。發(fā)生率僅為9.61%。提示切除腮腺時,用保留肌筋膜瓣預防Frey,s綜合征有顯著效果。

4) 脫細胞真皮基質[12](acellular dermal matrix,ADM)是異體皮經特殊處理,去除其細胞成分后得到的一種真皮替代品,近幾年在燒傷和整形外科領域中得到了廣泛的應用和發(fā)展。真皮的非細胞成分細胞外基質蛋白和膠原即ADM[13],則相對無免疫活性可永久地存在于宿主機體內。ADM作為一種異體真皮細胞成分及Ⅰ、Ⅱ型細胞相容性抗原已被完全清除,免疫活性很低,不會誘發(fā)針對異體組織移植所產生的特異性細胞免疫反應(即排異反應),亦不會誘發(fā)非特異性異物反應。

雷印濤等[14]選取24例腮腺切除術患者,男女比例為11∶13,年齡為21～65歲,平均年齡42.5歲。通過術中植入脫細胞真皮基質,術后隨訪,并通過Minor試驗,觀察術后味覺出汗綜合征的發(fā)生情況。結果無病人發(fā)現有潮紅和出汗現象,較傳統(tǒng)腮腺切除術的發(fā)病率明顯降低。從而提出切除腮腺時置入脫細胞真皮基質對預防Frey's綜合征的發(fā)生有顯著效果。

5) 面部表淺肌肉腱膜系統(tǒng)(SMAS)折疊瓣和異體脫細胞真皮基質(ADM)植入:鐘廣發(fā)等[15]將46例腮腺良性腫瘤病隨機分成4組,①對照組12例,單純行腮腺全切除術;②ADM組10例,腮腺全切除術后腮腺床植入ADM;③SAMS組l1例,腮腺切除術后用SMAS折疊瓣充填腮腺床;④SMAS+ADM組13例,腮腺切除術后ADM植入和SMAS充填腮腺床。術后1年用問卷調查病者面部外形滿意度和腮腺區(qū)味覺出汗癥狀,臨床檢查和碘淀粉試驗評價面部外形和Frey's綜合征。提示SMAS折疊瓣臨床上操作簡單,充填腮腺床可有效預防腮腺切除術后面部凹陷畸形,復合ADM植入能明顯減少Frey's綜合征發(fā)生率。

6) 顳肌筋膜瓣填補:龔建民等[16]選取治療組20例,沿耳屏前切口向上,顳部發(fā)際內 0.5～1.0 cm,切開長約3.0～5.0 cm,顯露顳淺筋膜,翻開顳肌筋膜瓣,將其從顳深筋膜上剝離.術中注意保護面神經額支。將完全暴露的顳肌筋膜剝離至顳淺動靜脈與顴骨交界處為蒂.將筋膜瓣向下移位,填補在腮腺創(chuàng)面面神經分支之上,其邊緣和基底軟組織固定數針,以防止移位。沖洗,置引流,皮膚對位縫臺,加壓包扎。對照組50例,常規(guī)手術切除。結果治療組20例,隨訪半年后僅2例進食時有輕度皮膚潮紅。對照組50例中,42例術后3～6個月即發(fā)生味覺出汗綜合征,發(fā)病率78%(42/50):8側未發(fā)生Frey's綜合征患者,2例行腮腺全切除術,6例行腮腺全切除術加術后放射治療。治療組與對照組相比,其發(fā)病率有顯著性差異(P＜0.05)。

5 展望

國內俞光巖[17]通過碘、淀粉試驗也證實,耳屏前區(qū)是Frey's綜合征易發(fā)區(qū),因此應根據腺葉切除范圍,選擇合適修復膜,使之覆蓋完全。目前,應用闊筋膜瓣、顳筋膜瓣和胸鎖乳突肌瓣,也有嘗試在手術時保留腮腺咬肌筋膜,以期在腮腺床與皮瓣之問形成間隔,阻斷支配腮腺區(qū)的副交感神經纖維與支配面部皮膚汗腺和血管的交感神經纖維斷端之間的錯位生長。這些方法均取得了一定的臨床效果,但都存在不同程度的缺陷,諸如手術操作復雜,增加供區(qū)術創(chuàng),組織量不足,創(chuàng)傷較大,延長手術時間,易出現較多的并發(fā)癥等等,患者往往不愿意接受。應用SMAS筋膜或頸闊肌瓣其術后常存有頜而凹陷畸形;而有關人工材料植入,雖然創(chuàng)傷小,但術后常伴發(fā)涎瘺。腮腺惡性腫瘤術后是否及時做肌瓣修復,目前尚有爭議,其原因是可能影響對復發(fā)的觀察,而延誤及時治療。腮腺術中應用ADM預防Frey's綜合征雖然具有手術簡單,未增加出血、排異反應和涎腺瘺的發(fā)生幾率、組織壞死等優(yōu)點,但是該補片成本較高,明顯增加了手術成本和患者負擔[18]。

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