張魯忠,徐 勇

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院奉城分院泌尿科,上海201411)

前列腺增生(包括前列腺癌)是老年男性的常見病。此類高齡患者常合并心、腦、肺、肝、腎以及高血壓、糖尿病等疾患,對(duì)此類患者進(jìn)行外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九醫(yī)院奉城分院自2006年1月至2010年4月,對(duì)42例75歲以上良性前列腺增生(BPH)進(jìn)行了經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(TUVP)并隨訪,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組42例BPH 患者,年齡75～92歲,平均80.5歲。合并冠心病31例、高血壓35例、腦梗塞6例、慢性支氣管炎肺氣腫15例、糖尿病11例、腎功能不全5例、膀胱結(jié)石 9例、膀胱癌3例、急性尿潴留17例、腹股溝斜疝3例。所有患者均作肛診、B超、殘余尿測(cè)定及前列腺特異性抗原(PSA)檢查。國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)平均為24分。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

與內(nèi)科醫(yī)生合作,對(duì)高血壓、糖尿病、冠心病、心律失常、肺氣腫、肺功能不全者采取降血壓、控制血糖、改善心肺功能、調(diào)整心率等處理。尿潴留致腎功能不全者行導(dǎo)尿,改善腎功能。合并有尿路感染先控制感染。待患者病情穩(wěn)定后,與專科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師共同評(píng)價(jià)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),再行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

用連續(xù)硬膜外麻醉,患者取膀胱截石位,采用連續(xù)灌注的德國(guó)產(chǎn) F26 STORZ汽化電切鏡,沖洗液為甘氨酸,沖洗液高度為 60 cm左右,汽化功率240 W,電切功率150 W。觀察膀胱、輸尿管開口、膀胱頸、精阜、尿道括約肌和前列腺大小。手術(shù)先從5點(diǎn)至7點(diǎn)開始,用汽化電切環(huán)切除前列腺中葉,直到精阜上緣,再?gòu)?點(diǎn)或11點(diǎn)開始向6點(diǎn)切除兩側(cè)葉,最后切除前葉,基本上達(dá)前列腺外科包膜,避免損傷尿道外括約肌。合并膀胱腫瘤,先行腫瘤電切后行前列腺切除。合并膀胱結(jié)石者,先行膀胱鏡下鈥激光碎石或恥骨上小切口膀胱切開取石,再行前列腺切除。合并腹股溝疝者,先行腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。術(shù)畢以ELLK抽吸組織碎片,創(chuàng)面止血后插入F22三腔尿管,氣囊內(nèi)注入生理鹽水40 mL,稍做牽引。生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。術(shù)后24 h內(nèi)去除牽引,減小氣囊容積。術(shù)后5～6 d拔導(dǎo)尿管出院。

2 結(jié)果

本組患者均安全耐受手術(shù),無(wú)死亡病例。手術(shù)時(shí)間 30～80 min,平均 50 min。出血量均在200 mL以下,無(wú)輸血。術(shù)后1月內(nèi)開始門診隨訪。

本組術(shù)中和術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥有:尿道電切綜合征(T URS)先兆3例,表現(xiàn)為術(shù)中出現(xiàn)呵欠、頭痛、胸悶、心跳加速、血壓升高等癥狀,立即暫停手術(shù),采取吸氧,靜推速尿,靜滴高滲鹽水等措施,患者平穩(wěn)后繼續(xù)完成手術(shù);包膜穿孔和尿外滲1例,術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)患者出現(xiàn)腹脹、氣促,再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)膀胱頸部后唇穿孔,腹膜后和腹腔內(nèi)大量積液。經(jīng)過(guò)膀胱造瘺、腹腔和腹膜后引流患者恢復(fù)良好;術(shù)后繼發(fā)出血1例,為術(shù)后10 d左右突發(fā)大量血尿,經(jīng)過(guò)插入F22三腔尿管,氣囊置于膀胱頸部牽引,膀胱沖洗,抗炎止血處理,血尿消失;暫時(shí)性尿失禁2例,經(jīng)過(guò)加強(qiáng)尿道括約肌訓(xùn)練排尿恢復(fù)正常;尿道狹窄1例,經(jīng)過(guò)2次尿道內(nèi)切開術(shù)排尿基本順暢。

除3位外地患者不便聯(lián)系外,其他所有患者都得到3個(gè)月以上隨訪,國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)平均下降13分,殘余尿量少于30 mL。手術(shù)效果較為理想。

3 討論

BPH是男性老年泌尿系統(tǒng)的常見病。男性患者約50歲以后逐漸出現(xiàn)癥狀,60歲以上發(fā)病率達(dá)60%以上,80歲以上幾乎100%均患有BPH.臨床上主要表現(xiàn)為尿次增多、尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留、尿失禁等下尿路癥狀,嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎積水、尿毒癥,給患者身心健康帶來(lái)很大的危害,嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。對(duì)于高齡高危前列腺增生有不同看法,筆者認(rèn)為年齡在75歲以上,并發(fā)1種以上重要器官、系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及功能損害者可以歸入高齡高危BPH。以往經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[1],但其存在出血多,容易發(fā)生尿道電切綜合征(TURS)的現(xiàn)象。TURS為經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥,不及時(shí)識(shí)別和迅速處理可危及病人的生命,其發(fā)生率約為0%～10%,死亡率為0.6%～1.6%[2],主要表現(xiàn)為胸悶氣促、高血壓、心律紊亂、頸靜脈怒張、神志改變等。要求TURP手術(shù)時(shí)間原則上不超過(guò)1 h[3],但對(duì)腺體較大者很難在1 h內(nèi)將腺體切除干凈。由于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大,過(guò)去對(duì)這些高?；颊叨嗖捎脨u骨上膀胱造瘺,不能解除患者尿路梗阻癥狀,終身留置尿管常引起尿路感染、出血、膀胱結(jié)石等,患者生活質(zhì)量降低。

T UVP近些年由 T URP發(fā)展而來(lái),TUVP切除增生腺體時(shí),既有汽化切割功能,又有創(chuàng)面凝血功能[4],防止創(chuàng)面廣泛出血及灌注液的大量吸收,使術(shù)野清晰,大大減少了TURS的發(fā)生概率。近幾年筆者運(yùn)用TUVP治療了42例75歲以上BPH,效果滿意,證實(shí)了T UVP治療高齡高危前列腺增生患者是安全有效的。筆者認(rèn)為做到以下幾點(diǎn)是保證T UVP治療高齡高危前列腺增生患者的安全有效性的前提。

3.1 充分的術(shù)前準(zhǔn)備

高度重視高?；颊叩陌榘l(fā)疾病,相關(guān)科室密切協(xié)作,使患者能夠較好地耐受麻醉和手術(shù)。對(duì)原發(fā)性高血壓患者將其血壓控制在150/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下并穩(wěn)定一周方可考慮手術(shù)。在有心肌梗死、腦梗死病史患者,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大,至少應(yīng)在急性發(fā)病穩(wěn)定后6個(gè)月以上方可考慮手術(shù)。對(duì)慢性支氣管炎、肺氣腫并肺心病患者應(yīng)用有效的抗感染、祛痰止咳和改善肺通氣等治療,使心肺功能代償恢復(fù)良好后手術(shù)。糖尿病患者給予降糖藥治療,術(shù)前將其空腹血糖控制在9.0 mmol·L-1以下。肝功能異常者應(yīng)給予護(hù)肝治療,待肝功能基本恢復(fù)正常后手術(shù)較為安全。對(duì)于心腦血管疾病患者,為減少術(shù)中出血,服用抗凝藥物者術(shù)前1周應(yīng)停藥。合并有尿路感染者應(yīng)先控制感染。尿潴留合并腎功能不全者應(yīng)先引流尿液,待腎功能恢復(fù)后方行手術(shù)。

3.2 術(shù)中操作合理有效

完全切除增生的前列腺腺體最為理想。但對(duì)于高齡高?；颊?切除多少腺體應(yīng)以切除后尿道通暢為目的,不強(qiáng)求切至包膜,僅在安全的前提下盡可能多切除增生的腺體。有報(bào)道指出切除10 mL體積腺體與切除15～25 mL體積腺體在術(shù)后的IPSS評(píng)分沒有顯著差異[5]。如中葉增生突入膀胱則應(yīng)將該部分腺體徹底切除。前列腺尖部切除是關(guān)鍵,切除過(guò)少則術(shù)后尿道狹窄,排尿困難,切除過(guò)多則有可能損傷尿道外括約肌導(dǎo)致永久性尿失禁。前列腺尖部切除一定要在確切的腺體延續(xù)組織上進(jìn)行,以精阜為參照,尤其是增生腺體超過(guò)精阜時(shí),一定要精細(xì),小塊薄層切除,以免造成嚴(yán)重并發(fā)癥。電切鏡退到精阜處可見膀胱底部,充盈膀胱后退出電切鏡而擠壓恥骨上區(qū),見沖洗液呈線狀噴出表明前列腺尖部切除徹底[6],通常術(shù)后可以獲得滿意效果。膀胱頸部是前列腺與膀胱的交界處,是電切最易穿孔部位,此處穿孔可引起大量沖洗液外滲且出現(xiàn) TURS,故此處切除開始時(shí)不宜太多 ,修整應(yīng)留待手術(shù)結(jié)束前進(jìn)行。手術(shù)還強(qiáng)調(diào)輕柔,低壓膀胱灌洗,止血徹底,嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間,監(jiān)測(cè)生命體征、血糖、電解質(zhì)等,以減少并發(fā)癥出現(xiàn)。

3.3 術(shù)后處理

高度重視患者術(shù)前的伴發(fā)疾患,密切觀察病情變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)、防止并發(fā)癥出現(xiàn),使高齡高?；颊甙踩冗^(guò)手術(shù)期。

[1]章詠章.正確掌握操作技術(shù)、積極開展T URP手術(shù)[J].中華泌尿外科雜志,1997,18(8):511-512.

[2]蔡聰,洪漢業(yè),楊峰濤,等.經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)電切綜合癥的防治[J].臨床泌尿外科雜志,2005,20(10):622-623.

[3]張泓,張雁剛,梁學(xué)志,等.高齡及高危BPH 的T URP治療[J].中華泌尿外科雜志,1999,20(9):560-561

[4]張良,葉敏,陳建華.經(jīng)尿道汽化切割治療重度前列腺增生癥[J].中華泌尿外科雜志,2005,20(3):168-169.

[5]孫穎浩,許傳亮,錢松溪,等.前列腺部分電切術(shù)在高危前列腺增生癥中的應(yīng)用〔J〕。中華泌尿外科雜志,1997,18(10):616-618.

[6]吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:1216.