陳江英,朱紹興,江 瑋,許恩賜,蔡偉忠

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院,福州 350001)

腎結(jié)核由于常伴有嚴(yán)重的腎周炎癥、腎周及腎門(mén)處廣泛粘連,操作困難,有結(jié)核播散危險(xiǎn),曾被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。2005年 10月 ～2010年4月,我們采用后腹腔鏡行無(wú)功能結(jié)核腎切除術(shù) 18例,均獲成功。現(xiàn)回顧性分析其臨床資料,觀察其手術(shù)療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組中男 13例,女 5例;年齡 19～57歲,平均 34.4歲。其中有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀者 15例,肉眼血尿 7例。尿常規(guī)檢查均提示有白細(xì)胞,尿抗酸桿菌檢查發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌者4例。根據(jù)B超、靜脈腎盂造影(IVP)、CT或磁共振尿路水成像(MRU)檢查均診斷為腎結(jié)核,其中左腎結(jié)核 6例,右腎結(jié)核 12例。IVP、腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)提示患腎無(wú)功能 16例,功能?chē)?yán)重受損2例,對(duì)側(cè)腎無(wú)積水、腎功能正常。18例術(shù)前均行正規(guī)三聯(lián)抗結(jié)核(異煙肼+利福平+乙胺丁醇)治療1～3個(gè)月 ,尿路刺激癥狀明顯好轉(zhuǎn)后手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 18例均采用后腹腔鏡途徑。全麻成功后,留置導(dǎo)尿管,取健側(cè)臥位,腰部墊高。“三孔法”建立后腹膜腔空間。直視下辨認(rèn)腰大肌、腹膜、腎周筋膜等后腹腔結(jié)構(gòu)。超聲刀清除腹膜外脂肪,擴(kuò)大手術(shù)視野。打開(kāi)腎周筋膜及腎周脂肪囊,首先沿腰大肌表面和腎臟中極間向內(nèi)側(cè)游離到腎門(mén)水平,根據(jù)血管搏動(dòng)、血管隆起等尋找到腎動(dòng)脈。對(duì)分離困難和右腎切除者可先分離下腔靜脈,左側(cè)者可先分離輸尿管或生殖靜脈,再向上分離找到腎蒂。仔細(xì)游離腎動(dòng)脈,用3個(gè)Hem-o-lock夾閉后剪斷腎動(dòng)脈,近心端保留2個(gè)Hem-o-lock。腎靜脈位于腎動(dòng)脈深面的稍上方或稍下方,若靜脈粘連較輕,較易游離,用3個(gè)Hem-o-lock夾閉后剪斷,近心端保留2個(gè)Hem-o-lock。若腎靜脈難以分離,可暫不處理,待腎臟完全游離后再按上述方法處理。腎包膜外沿腎臟表面按序(腎后側(cè)、外側(cè)、下極、腎內(nèi)側(cè)及余下組織)游離腎臟。腎臟內(nèi)側(cè)與腹膜相連,用超聲刀仔細(xì)銳性分離,避免腹膜破裂。于腎下極內(nèi)側(cè)找到輸尿管,盡量向下游離至遠(yuǎn)端后用Hem-o-lock夾閉后離斷。肋脊角處切口延長(zhǎng) 6～8 cm,取出標(biāo)本。后腹腔放置硅膠管引流,縫合切口。5例術(shù)中探及輸尿管明顯變硬、增粗,考慮并發(fā)輸尿管結(jié)核,行腎及輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù),于下腹部取一斜行切口 6～8 cm,切除全程輸尿管(包括膀胱壁內(nèi)段),并由此切口取出標(biāo)本。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后靜滴異煙肼0.3 g/d至恢復(fù)飲食后繼續(xù)口服抗結(jié)核藥物。所有患者繼續(xù)正規(guī)抗結(jié)核三聯(lián)療法(異煙肼+利福平+乙胺丁醇)至少半年。術(shù)后前 6個(gè)月每月隨訪 1次(查肝腎功能及泌尿系B超),以后每3個(gè)月復(fù)查1次,1 a后每6個(gè)月復(fù)查1次。

2 結(jié)果

18例手術(shù)均成功,無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)者。手術(shù)用時(shí)90～200 min,平均125 min;術(shù)中出血 50～450 m l,平均 120ml,無(wú)輸血。術(shù)后 2例患者出現(xiàn)發(fā)熱,用抗生素治療后好轉(zhuǎn),余均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,恢復(fù)良好。術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間平均為18 h(5～36 h),3 d內(nèi)拔除引流管。術(shù)后住院6～9 d,平均7.5 d。切口均一期愈合,無(wú)感染。病理診斷為干酪性增生性腎結(jié)核。18例隨訪 3～57個(gè)月,平均 28個(gè)月,尿路刺激癥狀均完全緩解,無(wú)肉眼血尿發(fā)生,無(wú)結(jié)核復(fù)發(fā)、腎功能不全等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腎結(jié)核可引起腎組織的嚴(yán)重破壞,結(jié)核灶累及腎周?chē)竞湍I周筋膜時(shí)會(huì)導(dǎo)致廣泛嚴(yán)重的粘連,正常解剖結(jié)構(gòu)紊亂,腹腔鏡下分離困難,術(shù)中出血較多,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大,曾一度被認(rèn)為是傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌征。近年來(lái)隨著腹腔鏡鏡技術(shù)的進(jìn)步與醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧提高,不少專家對(duì)腹腔鏡(或后腹腔鏡)無(wú)功能結(jié)核腎切除術(shù)進(jìn)行了嘗試和改進(jìn),取得了良好的效果[1～4]。本組 18例均成功完成后腹腔鏡無(wú)功能結(jié)核腎切除術(shù),早期手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),其中1例用時(shí)200 min,隨著經(jīng)驗(yàn)的累積,現(xiàn)手術(shù)基本可在120 min內(nèi)完成。我們認(rèn)為以下幾點(diǎn)是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

3.1 手術(shù)前后充分的抗結(jié)核治療 術(shù)前應(yīng)正規(guī)抗結(jié)核治療至少 4周 ,待尿路刺激癥狀、肉眼血尿等好轉(zhuǎn)后再手術(shù)。這樣可降低結(jié)核活動(dòng)性,減輕術(shù)中腎臟與周?chē)M織的粘連,減少術(shù)中、術(shù)后結(jié)核菌沿切口播散和術(shù)后結(jié)核灶遷移、竇道形成的機(jī)會(huì)。本組18例術(shù)前均正規(guī)三聯(lián)抗結(jié)核(異煙肼 +利福平 +乙胺丁醇)治療至少 4周,術(shù)后繼續(xù)同方案抗結(jié)核治療至少 6個(gè)月,無(wú)圍手術(shù)期結(jié)核播散或切口不愈合的情況發(fā)生,無(wú)結(jié)核復(fù)發(fā)。

3.2 腎蒂的處理 結(jié)核腎的腎蒂周?chē)ǔＵ尺B嚴(yán)重,且有較多的迷走血管、淋巴管和淋巴結(jié)等組織包繞。術(shù)中分離腎蒂周?chē)尺B組織時(shí),動(dòng)作要輕柔,盡量使用超聲刀銳性分離,若發(fā)現(xiàn)明顯管狀、成束狀結(jié)構(gòu),應(yīng)予以鈦夾或Hem-o-lock夾閉后離斷,及時(shí)止血,以免影響視野。游離腎臟前先沿腰大肌表面和腎臟中極之間向內(nèi)側(cè)游離至腎門(mén)水平,仔細(xì)游離腎動(dòng)脈后,用3個(gè)Hem-o-lock夾夾閉后離斷,以減少滲血,減小腎臟體積和張力,有利于腎臟的游離。

腎靜脈位于腎動(dòng)脈深面的稍上方或稍下方,若粘連較輕,較易游離,可沿靜脈縱軸仔細(xì)游離,方法同腎動(dòng)脈的處理。若腎靜脈難以分離,可暫不處理,待腎臟完全游離后用Hem-o-lock夾閉后離斷。勿強(qiáng)行游離腎靜脈,因?yàn)殪o脈壁較薄、在氣腹中張力小、分支多,容易損傷。尤其是右腎靜脈,短而粗,分離困難。右腎靜脈一定要分離至下腔靜脈匯合處。匯入左腎靜脈的精索靜脈或卵巢靜脈、腎上腺靜脈應(yīng)用Hem-o-lock夾閉后切斷。

腎蒂血管的處理有絲線結(jié)扎后切斷、鈦夾夾閉后切斷、直線切割器切斷及Hem-o-lock夾閉后切斷等方法[5]。筆者認(rèn)為采用Hem-o-lock分別夾閉、結(jié)扎腎動(dòng)靜脈經(jīng)濟(jì)、安全,且方便快捷[6]。操作時(shí)注意在夾閉腎血管時(shí),盡量保持Hem-o-lock與腎血管縱徑垂直,看到其帶鎖扣的末端露出血管外再上扣,血管近心端至少留2個(gè)Hem-o-lock,腎動(dòng)脈斷端殘緣距第2個(gè)Hem-o-lock至少3～4 mm,腎靜脈斷端殘緣距第2個(gè)Hem-o-lock至少2 mm。本組均采用Hem-o-lock夾閉腎動(dòng)靜脈,阻斷效果確切,未發(fā)生Hem-o-lock滑脫。

3.3 腎臟的游離 腎結(jié)核由于嚴(yán)重的腎周?chē)?腎周及腎門(mén)處廣泛粘連,腹腔鏡下分離困難,出血較多,患腎內(nèi)膿液較多,壓力高,皮質(zhì)菲薄,游離時(shí)易造成腎包膜的撕裂,引起膿液外滲。目前主要有腎包膜下、腎周筋膜與腎周脂肪囊之間及腎包膜外分離方法[7,8]。筆者認(rèn)為,腎包膜下腎切除易損傷腎實(shí)質(zhì),造成膿液外滲,加大了結(jié)核菌播散的危險(xiǎn);經(jīng)腎周筋膜與腎周脂肪囊之間分離,由于患腎周?chē)尺B嚴(yán)重,尤其與腹膜粘連嚴(yán)重,加大了腹膜損傷及十二指腸、胰腺、脾損傷的風(fēng)險(xiǎn);患腎與腎周脂肪囊之間一般仍有間隙,粘連程度較腎周輕,因此沿腎包膜外緊貼腎臟分離較安全。本組 18例均采用腎包膜外分離法,術(shù)中均無(wú)干酪樣膿液外滲、周?chē)K器損傷等并發(fā)癥發(fā)生。

3.4 輸尿管的處理 結(jié)核性無(wú)功能腎切除是否需要切除全長(zhǎng)輸尿管尚有爭(zhēng)議。后腹腔鏡操作時(shí)由于操作空間相對(duì)較小,處理輸尿管下段較困難。對(duì)于輸尿管未見(jiàn)明顯受累者 ,可盡量將輸尿管向下分離,在最低位Hem-o-lock夾閉后切斷;對(duì)輸尿管明顯受累者,我們建議行腎、輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)。

[1]Clayman RV,KavoussiLR,Soper NJ,et al.Laparo-scopic nephrectomy：initial case report[J].JUrol,1991,146(1)：278-282.

[2]Hemal AK,Gupta NP,Kumar RR,et al.Comparison of retroperitoneoscopic nephrectomy with open surgery for tuberculous nonfunctioning kidneys[J].JUrol,2000,164(1)：32-35.

[3]Lee KS,Kim HH,Byun SS,et al.Laparoscopic nephrectomy for tuberculousnonfunctioning kidney：comparison with laparoscopic simple nephrectomy for other diseases[J].Urology,2002,60(3)：411-414.

[4]張旭,鄭濤,馬鑫,等.后腹腔鏡結(jié)核腎切除術(shù) 22例報(bào)告[J].中華泌尿外科雜志,2005,26(3)：165-168.

[5]Casale P,Pomara G,Simone M,et al.Hem-o-lock clips to control both the artery and the vein during laparoscopic nephrectomy：personal experience and review of the literature[J].JEndourol,2007, 21(8)：915-918.

[6]王德林,吳小候,蒲軍,等.Hem-o-lock結(jié)扎夾常規(guī)處理后腹腔鏡腎切除術(shù)中腎動(dòng)靜脈的臨床研究(附 34例報(bào)告)[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,34(9)：1199-1201.

[7]張旭,馬鑫,王少剛,等.后腹腔鏡包膜下腎切除術(shù)治療嚴(yán)重感染粘連性無(wú)功能腎(附12例報(bào)告)[J].中華泌尿外科雜志,2004, 25(5)：296-299.

[8]陳明,徐丹楓,任吉忠,等.后腹腔鏡結(jié)核性無(wú)功能腎切除術(shù)[J].臨床泌尿外科雜志,2008,23(2)：129-131.