孫 剛,王 珩,周廣喜

(1天津南開醫(yī)院,天津 300100；2天津醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

外科急腹癥一旦合并急性腦梗死,將增加臨床診治難度,危險(xiǎn)性大,預(yù)后差,嚴(yán)重者常危及患者生命?，F(xiàn)對我院 2004年 6月 ～2006年 8月收治的 20例急腹癥合并急性腦梗死患者與同期住院的 9 806例單純急腹癥患者的資料進(jìn)行回顧性對比分析,以便早期對促發(fā)急腹癥合并急性腦梗死的危險(xiǎn)因素做出正確評價(jià)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 9 826例外科急腹癥患者,其中合并急性腦梗死 20例,占 2‰。20例急腹癥合并急性腦梗死患者中,男 12例、女 8例,年齡 49～88(76±8.6)歲,均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱 CT和 MRI證實(shí)。急腹癥合并腦梗死發(fā)生時(shí)間為 1～10 d,平均 6.5 d；急腹癥類型為膽囊炎 15例、結(jié)腸腫瘤 2例、胰腺炎 3例；臨床表現(xiàn)為意識障礙 8例,注視麻痹 3例,失語11例,肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙 19例,頭暈 1例；頭顱 CT和 MRI表現(xiàn)為腦干梗死 1例,前循環(huán)完全性梗死 4例,基底節(jié)區(qū)腦梗死 13例,分水嶺梗死 2例；愈后好轉(zhuǎn) 15例 ,死亡 3例 ,轉(zhuǎn)院 2例 。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對 9 806例單純急腹癥患者(對照組)和 20例急腹癥合并急性腦梗死患者(研究組)對照分析,探討急腹癥合并急性腦梗死的危險(xiǎn)因素。采用 SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料用 χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn),以 P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

研究組發(fā)病年齡為(76±8.6)歲,對照組為(57±9.6)歲,兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)。兩組各危險(xiǎn)因素發(fā)生率比較:①高血壓:研究組 80%(16/20),對照組 16%(1 570/9 806),χ2=55.74,P＜0.01；②冠心病 +房顫:研究組 65%(13/20),對照組0.45%(45/9 806),χ2=77.6,P＜0.01；③糖尿病:研究組55%(11/20),對照組 4.6%(457/9 806),χ2=98.78,P＜0.01；④高血脂:研究組 40%(8/20),對照組35.9%(3 530/9 806),χ2=0.14,P＞0.05；⑤水電解質(zhì)平衡紊亂:研究組 100%(20/20),對照組 13.47%(1 321/9 806),χ2=96.26,P＜0.01。

3 討論

急腹癥并發(fā)急性腦梗死本組發(fā)病率為 2‰,提示其并不少見。流行病學(xué)資料表明,年齡是卒中不可干預(yù)的重要危險(xiǎn)因素之一,隨著年齡的增長卒中的發(fā)病率幾乎呈指數(shù)增長。我國 60歲以上發(fā)病的卒中患者約占總數(shù)的 2/3。本研究提示高齡是腦梗死發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素,尤其是患急腹癥的高齡患者更易合并腦梗死。

高血壓是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與腦卒中的發(fā)病呈正相關(guān)。收縮壓和(或)舒張壓升高均會使腦卒中的發(fā)病率增加[1]。當(dāng)急腹癥發(fā)病時(shí),一方面會使患者原有高血壓的程度進(jìn)一步加重,另一方面也會因發(fā)熱、疼痛、手術(shù)、焦慮和機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)使血壓明顯增高。各種原因所致的心臟損害是腦卒中公認(rèn)的第 3位危險(xiǎn)因素,本組急腹癥并腦梗死組房顫所致的腦栓塞明顯多于單純急腹癥組,也證明此論點(diǎn)。對中國住院房顫患者病例的對照研究顯示,腦卒中患病率高達(dá)24.81%,其中風(fēng)濕瓣膜性房顫為 26.88%、非瓣膜性房顫為 24.15%[2]。中國人群流行病學(xué)調(diào)查中房顫并發(fā)卒中的發(fā)生率為 12%[3]。糖尿病作為腦卒中的危險(xiǎn)因素早已寫入教科書,患者既往有糖尿病病史或者應(yīng)激性血糖升高,形成的大量的糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)[4]引起氧化應(yīng)激,導(dǎo)致血管收縮、抗血栓能力下降、血栓形成增加。近年來有關(guān)病前感染史的研究得到重視,不同類型的急性感染是缺血性中風(fēng)的危險(xiǎn)因素。Macko等[5]對有關(guān)腦梗死的促發(fā)因素包括近期感染的作用進(jìn)行研究,結(jié)果認(rèn)為發(fā)熱與非熱性炎癥可能是腦梗死常見的危險(xiǎn)因素,其危險(xiǎn)時(shí)間窗多在病前 1周內(nèi)。本研究提示腦梗死發(fā)病距急腹癥發(fā)病平均時(shí)間為 6.5 d。感染對于急腹癥患者是普遍存在的,而對于腦梗死易患人群則是非常危險(xiǎn)的促發(fā)因素。另外,曾經(jīng)考慮急腹癥并發(fā)急性腦梗死的危險(xiǎn)因素中是否存在手術(shù)、麻醉、術(shù)中低血壓等。但是,本研究 20例急腹癥并發(fā)腦梗死患者中只有 5例(25%)進(jìn)行了手術(shù),而普通急腹癥患者手術(shù)率是 97.4%,并且術(shù)后立即發(fā)病的只有 1例,提示普通外科手術(shù)并不增加腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn),與國外相關(guān)研究[6]一致。圍手術(shù)期卒中的發(fā)病率取決于手術(shù)操作的類型及其復(fù)雜程度,普通外科、非心臟手術(shù)后的卒中危險(xiǎn)很低。另外 20例從外科轉(zhuǎn)入神經(jīng)科的卒中患者均為腦梗死,究其原因可能與急腹癥發(fā)病時(shí)脫水、臥床等原因有關(guān)。血液流變學(xué)異常是促使腦卒中發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素,血細(xì)胞壓積增高將同時(shí)升高血的攜氧能力和黏度,前者降低血流量,后者影響腦的循環(huán),這些改變均促進(jìn)血栓形成。

因此,糖尿病、高血壓、冠心病、房顫的患者在發(fā)生急腹癥時(shí),首先應(yīng)積極抗感染治療,同時(shí)注意控制血糖、血壓、心率。年齡是不可抗拒因素,伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病的老年患者,應(yīng)穩(wěn)定病情,限期手術(shù)。對上述存在腦梗死危險(xiǎn)因素的患者,急腹癥手術(shù)力求“快進(jìn)快出”,簡化手術(shù)方案。另外急腹癥患者多數(shù)情況需要禁食水,所以應(yīng)注意積極補(bǔ)充液體,防止低血容量發(fā)生及水電解質(zhì)平衡紊亂。

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[2]胡大一,孫藝紅,周自強(qiáng),等.中國人非瓣膜性心房顫動(dòng)腦卒中危險(xiǎn)因素的病例—對照研究[J].中華內(nèi)科雜志,2003,42(3):157-161.

[3]周自強(qiáng),胡大一,陳捷,等.中國心房顫動(dòng)現(xiàn)狀流行病學(xué)研究[J].中華內(nèi)科雜志,2004,43(7):491-494.

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