岳振東,劉福全,周 蕾,趙宏偉,王 磊

(北京世紀(jì)壇醫(yī)院,北京 100038)

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)支架門(mén)—腔靜脈分流術(shù)(TIPPS)能建立有效的分流,從而降低門(mén)靜脈壓力,對(duì)于肝硬化門(mén)脈高壓合并上消化道出血和腹水有較好的療效。然而,TIPSS會(huì)使門(mén)脈灌流量下降,肝細(xì)胞損害加重,肝功能進(jìn)一步減退,影響手術(shù)療效。因此,術(shù)前正確地評(píng)價(jià)肝儲(chǔ)備功能,采取適宜的分流量,有益于提高患者的預(yù)后。對(duì)于肝儲(chǔ)備功能的評(píng)價(jià),我們采用 Child-Pugh分級(jí)法,同時(shí)對(duì)患者的肝臟容積進(jìn)行分析,旨在探討二者對(duì) TIPSS術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的情況及對(duì)療效的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院 2005年 1月 ～2008年 6月經(jīng)過(guò) TIPSS治療的肝硬化合并門(mén)脈高壓的患者82例 ,其中男 52例、女 30例,年齡 32 ～ 71歲,73例肝炎后肝硬化,5例酒精性肝硬化,2例 Budd-Chiari綜合征,2例為原因不明者。其中有 4例為急診手術(shù),34例合并有中重度腹水。依照肝臟體積的大小,將肝硬化患者分為 A組(肝臟體積≥700 cm3)和 B組(肝臟體積 ＜700 cm3)。TIPSS支架的直徑分別為 8 mm和 10 mm,長(zhǎng)度為 6～8 cm。

1.2 方法

1.2.1 Child-Pugh肝功能分級(jí)法 根據(jù)血清膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間、腹水的程度以及肝性腦病的分期來(lái)綜合評(píng)分,≤6分為 A級(jí),7～9分為 B級(jí),≥10分為 C級(jí)。

1.2.2 肝臟容積的測(cè)定 使用 PICKPQ5000螺旋CT掃描機(jī)進(jìn)行上腹部常規(guī)掃描,層厚和間隔均為10 mm,肝臟容積采用鼠標(biāo)手工面積累加法,逐層將肝臟輪廓用鼠標(biāo)勾邊,計(jì)算該層面肝臟的面積,然后逐層累加計(jì)算,求出肝臟容積。

1.2.3 TIPSS術(shù) 患者平臥于 DSA檢查床上,常規(guī)消毒,局麻成功后,穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈,成功后送入導(dǎo)絲,后用 RUPS 100穿刺系統(tǒng)穿刺門(mén)靜脈,成功后送入導(dǎo)絲至門(mén)靜脈,交換 5F豬尾導(dǎo)管至脾靜脈行造影,并測(cè)定門(mén)靜脈壓。然后進(jìn)行胃冠狀靜脈及胃短靜脈彈簧圈、明膠海綿或無(wú)水酒精栓塞。交換球囊導(dǎo)管行分流道擴(kuò)張,送入支架釋放系統(tǒng),定位后釋放。測(cè)壓,造影顯示支架內(nèi)血流通暢后手術(shù)結(jié)束。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,數(shù)據(jù)以±s表示,行χ2檢驗(yàn)及配對(duì)t檢驗(yàn),以 P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 TIPSS術(shù)后肝性腦病同肝儲(chǔ)備功能的關(guān)系Child-Pugh分級(jí)中 C級(jí)肝性腦病發(fā)生率、病死率最高,分別為 40.00%(8/20)、25.00%(5/20)；B級(jí)分別為 12.50%(4/32)、3.12%(1/32)；A級(jí)分別為2.94%(1/30)、0。

2.2 肝臟容積與同肝儲(chǔ)備功能的相關(guān)性 術(shù)前,肝功能為 A、B、C級(jí)者肝臟容積分別為(1 093.02±69.53)、(788.53±92.67)、(672.45±91.12)cm3,A級(jí)大于 B、C級(jí)(P＜0.05),B、C級(jí)間無(wú)明顯差異。

2.3 TIPSS手術(shù)前后患者肝功能變化 見(jiàn)表1。

2.4 TIPSS術(shù)后肝性腦病同肝臟體積的關(guān)系 A組肝性腦病發(fā)生率為 5.17%(3/58)、病死率為1.72%(1/58)；B組分別為 37.03%(10/27)、18.52%(5/27),兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)。

表1 TIPSS手術(shù)前后患者肝功能變化(±s)

表1 TIPSS手術(shù)前后患者肝功能變化(±s)

注:與 A組比較,*P＜0.01,△P＜0.01；與本組術(shù)前比較,#P＜0.01

組別 總膽紅素(μmol/L) 谷丙轉(zhuǎn)氨酶(U/L) 白蛋白(g/L) 凝血酶原時(shí)間(s)A組術(shù)前 20.33±3.22 23.28±8.62 36.29±2.22 16.58±2.76術(shù)后 36.58±8.62 63.72±9.22 30.75±1.82 17.13±2.73 B組術(shù)前 46.53±4.16 30.42±5.33 30.30±1.94 20.28±4.47術(shù)后 90.00±16.62* 90.26±26.57△ 29.28±2.62 22.04±5.62#

3 討論

TIPSS雖然有著諸多優(yōu)點(diǎn),然而由于大量的門(mén)靜脈血液分流至體部可造成肝臟缺血,導(dǎo)致肝臟萎縮,誘發(fā)或加重肝功能下降,增加肝功能衰竭和肝性腦病的發(fā)病率。因此,TIPSS手術(shù)應(yīng)尋求門(mén)靜脈壓力的下降值和保護(hù)肝功能二者之間的平衡。因此,在 TIPSS的治療上肝臟功能的儲(chǔ)備是必須加以考慮的因素[1,2]。

本組資料中 Child-Pugh A、B、C級(jí)肝性腦病發(fā)生率及病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因:①TIPSS術(shù)中會(huì)對(duì)肝細(xì)胞造成機(jī)械性損傷,同時(shí)一部分血流直接進(jìn)入腔靜脈,流經(jīng)肝臟血流減少誘發(fā)腦水腫及肝性腦病[3]；②肝硬化患者易發(fā)生低氧血癥,且隨著肝功能分級(jí)的增高,低氧血癥的發(fā)生率呈梯形上升,造成細(xì)胞內(nèi)低能量狀態(tài),加重肝功能的損害；③隨著肝 Child分級(jí)的改變更易發(fā)生電解質(zhì)的紊亂,特別是低鈉血癥,引起細(xì)胞內(nèi)水腫[4],這對(duì)于肝功儲(chǔ)備能力差的肝硬化患者,必將進(jìn)一步導(dǎo)致肝細(xì)胞的損害。因此,對(duì)于這類肝硬化患者在行 TIPSS治療時(shí),分流道的直徑應(yīng)小于 10 mm。TIPSS術(shù)應(yīng)盡量選擇肝功能 Child-Pugh A級(jí)的患者,B級(jí)者應(yīng)慎重,急性上消化道出血急診手術(shù)的 C級(jí)患者禁用,應(yīng)全力保肝治療。

肝臟容積因能反映肝細(xì)胞容量變化,已被視為與肝功能、Child分級(jí)同等重要的指標(biāo)[5]。肝臟容積大小能客觀地評(píng)價(jià)病肝功能儲(chǔ)備狀況,并對(duì)肝硬化手術(shù)并發(fā)癥的判斷具有指導(dǎo)意義[6]。本組肝功能 A級(jí)明顯大于 B、C級(jí)；B、C級(jí)間無(wú)明顯差異。A、B兩組中發(fā)生肝細(xì)胞損害的肝硬化患者 TIPSS術(shù)后血中總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶的含量較術(shù)前升高,凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng),白蛋白進(jìn)行性減少。其中 A組膽紅素較術(shù)前相比明顯升高,術(shù)前與術(shù)后差異具有顯著性。同樣,谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平與凝血酶原時(shí)間術(shù)前與術(shù)后差異也具有顯著性,而且 B組患者術(shù)后兩指標(biāo)的變化更明顯,谷丙轉(zhuǎn)氨酶術(shù)后升高將近 4倍,凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)近 2 s。因此,TIPSS術(shù)使肝損傷加重,且肝臟容積越小損傷越重。B組肝性腦病發(fā)生率、病死率較 A組增高,表明肝臟體積越小,其儲(chǔ)備能力越差,而分流以后容易并發(fā)肝性腦病和肝功能衰竭,所以對(duì)肝臟體積過(guò)小的患者不宜行分流治療,或用直徑小的如直徑 6 mm的支架。

目前,TIPSS以創(chuàng)傷小、適應(yīng)廣、成功率高、療效與外科分流相仿等特點(diǎn),受到國(guó)內(nèi)外臨床工作者的重視。隨著臨床及基礎(chǔ)研究的不斷深入,嚴(yán)格掌握術(shù)前適應(yīng)證,TIPSS的中遠(yuǎn)期療效會(huì)不斷提高,而且并發(fā)癥會(huì)越來(lái)越少,逐漸成為一項(xiàng)完善的治療手段。

[1]Richter GM,Noeldge G,Palmaz JC,et al.Transjugular intrahepatic portacaval stent shunt:preliminary clinical results[J].Radiology,1990,174(3 Pt 2):1027-1030.

[2]申麒,蔣忠仆,任麗軍.門(mén)靜脈高壓癥介入治療術(shù)式的臨床選擇[J].中華放射學(xué)雜志,2004,38(10):1019-1024.

[3]Rosemurgy AS,Thometz DP,Zervos EE.Portal blood flow,effective hepatic blood flow,and outcome after partial portal decompression[J].J Surg Res,2004,117(1):64-70.

[4]Stefánková J,H leki P,Babu A,et al.Hepatic encephalopathy due to TIPS-retrospectivestudy[J].Hepatogastroenterology,2007,54(74):480-484.

[5]Abdalla EK,Denys A,Chevalier P,et al.Total and segmental liver volume variations:implications for liver surgery[J].Surgery,2004,135(4):404-410.

[6]黎一鳴,呂凡,吉鴻,等.肝臟體積變化與病肝儲(chǔ)備功能的關(guān)系研究[J].中華普通外科雜志,2003,18(2):79-81.